Patiente de 78 ans fièvre persistante un mois après un Covid-19

À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville.

Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Docteur Tali Anne Szwebel, médecin dans le Service de Médecine Interne de Cochin.

DR MALLET : Docteur Szwebel, je suis médecin généraliste à Ajaccio et j’écoute Radio Cochin. Merci d’intervenir car nous avons bien besoin de vos conseils.

Je vois une femme de 78 ans avec de la fièvre au long court. Elle a fait un COVID-19 il y a un mois et est restée hospitalisée 15 jours à l’hôpital d’Ajaccio. Elle est toujours fatiguée et a 38,5 de température du matin au soir alors qu’elle est habituellement très dynamique.

Je lui ai refait une PCR du COVID dans le nez dont j’attends les résultats. Mais en toute honnêteté, je ne sais pas quoi faire. Que me conseillez-vous ?

DR TALI ANNE SZWEBEL : Cette patiente a 78 ans, est à un mois de son infection à COVID et a une persistance de la fièvre – pas un rebond mais bien une persistance. Cependant, le reste semble aller mieux car si elle a été hospitalisée j’imagine qu’elle avait besoin d’oxygène ou qu’elle avait des comorbidités qui nécessitaient une surveillance.

Dans l’examen clinique, a-t-elle une fièvre nue ou avec des signes associés pulmonaires, digestives, urinaires, cutanés, articulaires ?

DR MALLET : Elle a seulement cette fièvre et j’ai l’impression qu’elle est sortie de l’hôpital avec. Je l’ai examinée : l’auscultation pulmonaire est claire, elle n’a pas mal au ventre, pas de dysfonctionnement urinaire. Je lui ai même fait une bandelette urinaire. Elle n’a pas de lésions particulières sur la peau, pas d’abcès au niveau de la perfusion posée.

Elle est seulement épuisée avec de la fièvre. Je ne comprends vraiment pas et je me demande si cela peut être l’infection à COVID qui continue. J’attends donc les résultats de la PCR.

DR TALI ANNE SZWEBEL : Je pense que vous avez très bien fait de lui faire une bandelette urinaire car il faut s’assurer que ce n’est pas une autre infection de type urinaire par exemple. Et vous avez aussi très bien fait de vérifier qu’il n’y avait pas de signe inflammatoire au point du QT.

Certains de nos patients qui n’avaient pas forcément de formes pulmonaires très graves, plutôt des formes générales très intenses avec une asthénie marquée, une fièvre persistante et une très grande fatigue et qui utilisaient d’ailleurs souvent les mêmes termes pour en parler : « J’ai l’impression qu’un train m’est passé dessus », ont pu faire parfois des cytolyses qui, après exploration, étaient probablement liées au virus. 

Pour ces patients-là, nous avons l’impression qu’ils n’ont pas d’autres diagnostics que le virus qui persiste. 

Est-ce l’infection virale ou une réaction inflammatoire au virus qui va persister comme lors de ces fameux orages cytokiniques d’origine immunologique dont on parle à partir de J7-J10 ? Nous avons l’impression que certains patients vont être inflammatoires longtemps et cela se révèle cliniquement par une fièvre isolée.

En revanche, il n’y a pas lieu de refaire une PCR COVID car si elle est positive cela n’éliminera pas un autre diagnostic différentiel associé, et si elle est négative cela n’éliminera pas pour autant la réaction inflammatoire dont je viens de parler.

Il faut donc faire ce que vous avez fait : éliminer les diagnostics différentiels et s’assurer que le paracétamol provoque quand même une baisse de la fièvre pendant quelques heures. Si c’est le cas, elle pourra être contrôlée en ville avec du paracétamol seul et être surveillée.

Je ne sais pas si, à Ajaccio, vous avez la possibilité de mettre vos patients sur COVIDOM, logiciel que nous utilisons beaucoup à Paris. Plusieurs professionnels de santé surveillent et rappellent nos patients pour s’assurer qu’il n’y a pas de problèmes dans les suites de leur hospitalisation.

Autre chose aussi concernant cette fièvre persistante malgré tout. Je persiste, mais il ne faut pas passer à côté d’une complication thrombotique car nos patients COVID ont déjà plus tendance à thromboser. Avant de dire que c’est que l’infection à COVID, il faut s’assurer qu’il n’y ait pas une thrombose. 

Cliniquement, le diagnostic d’embolie pulmonaire est parfois compliqué et sans signe d’insuffisance respiratoire. Il faudra donc peut-être se poser la question de refaire une imagerie et si possible un angioscanner si la fièvre ne cesse pas - même si elle est isolée et sans signe respiratoire.

DR MALLET : Pour cette patiente de 78 ans à un mois de son infection par le COVID avec une fièvre nue, vous suspectez une embolie pulmonaire même si mon examen clinique est normal ?

DR TALI ANNE SZWEBEL : Oui. Je pense qu’il faut l’éliminer même si l’examen clinique est normal car le diagnostic d’embolie n’est pas toujours très évident cliniquement. Nous pouvons en effet ne pas retrouver tous les signes comme la dyspnée, la douleur thoracique ou la tachycardie – qui peut être aussi possiblement liée sa fièvre.

Elle peut avoir une embolie pulmonaire sans signe de thrombose veineuse des membres inférieurs associés donc sans anomalie au niveau des jambes. Même si ici, j’ai plutôt l’impression que c’est son COVID qui parle encore, je pense qu’il faut quand même éliminer le diagnostic de l’embolie.

DR MALLET : Je garde donc en tête l’embolie pulmonaire. Par ailleurs, j’ai lu sur les réseaux que vous avez parfois été amenés à donner des corticoïdes pour ces inflammations. Me conseillez-vous de prescrire une corticothérapie à cette personne ?

DR TALI ANNE SZWEBEL : Non, je ne conseille pas de mettre une corticothérapie à cette patiente en ville. Pour faire simple, la corticothérapie a parfois été donnée dans les services hospitaliers dans le cadre de protocoles. D’autres thérapies immunomodulatrices ont aussi été données dans ce cadre.

Je ne pense pas qu’il faille proposer ce type de traitement en ambulatoire, surtout si nous n’avons pas encore éliminé ni l’embolie ni un diagnostic différentiel chez cette patiente spécifiquement. Même si l’examen clinique n’oriente pas vers une infection bactérienne.

DR MALLET : Comment fait-on pour éliminer l’embolie ?

DR TALI ANNE SZWEBEL : Nous devons faire comme habituellement. Je crains que proposer d’abord un dosage de d-dimères ne nous aide pas forcément. En effet, étant donné qu’elle est encore très proche de son COVID, les d-dimères seront de toute façon très élevés – c’est ce que nous avons observé chez les patients COVID.

Je pense donc plutôt à réaliser un angioscanner. Il serait d’ailleurs intéressant de voir sur les données scannographiques comment évolue son infection pulmonaire ou, en tout cas, son atteinte inflammatoire liée au COVID. 

L’angioscanner est selon moi un examen à faire chez cette patiente à juste titre pour d’abord éliminer cette embolie pulmonaire suspectée et ensuite voir l‘évolution du COVID sur le plan pulmonaire.

DR MALLET : D’accord. Je vais donc l’envoyer à la clinique faire son scanner en leur demandant de faire le point sur son COVID-19 car je peux suspecter une embolie pulmonaire même si elle n’a pas de symptôme.

Que me conseillez-vous pour la surveiller ensuite ? Quand dois-je repasser la voir ou l’appeler ? Je ne crois pas qu’il y ait COVIDOM à Ajaccio.

DR TALI ANNE SZWEBEL : Il faut effectivement l’appeler en post-examen.

Nous allons l’envoyer faire un examen dans un centre hospitalier ou à la clinique. Si l’examen conclut qu’il n’y a pas d’embolie pulmonaire et que cette patiente n’a finalement que de la fièvre, un retour à la maison est tout à fait envisageable.

Dans les 3-4 premiers jours suivant l’examen, il faudra l’appeler de façon quotidienne.  Au début une fois par jour et en fonction de son évolution nous pourrons espacer à un jour sur deux ou sur trois.

Faut-il la revoir ? Tant qu’elle ne se plaint pas de signes respiratoires, il n’y a pas forcément lieu de l’examiner très rapidement après votre examen du jour. Peut-être seulement une semaine plus tard, en fonction de ce qu’elle vous dit et de l’évolution que vous jugerez par téléphone.

 DR MALLET : Je me méfie donc. Je vous remercie beaucoup pour vos conseils.

Je vais donc lui faire son scanner pour éliminer l’embolie pulmonaire et je la surveille de près. Enfin, je maintiens le traitement symptomatique par paracétamol.

Voulez-vous finir par un dernier message ?

DR TALI ANNE SZWEBEL : Premièrement, faire attention aux diagnostics différentiels ! Et notamment à celui de l’embolie pulmonaire. Il ne faut pas penser que tous les patients en font une mais comme c’est le diagnostic d’une maladie potentiellement mortelle et qui est tout à fait traitable, il faut vraiment l’éliminer.

Deuxièmement, je pense qu’il n’y a pas lieu de refaire une PCR car cela ne nous aidera pas sur la prise en charge de nos patients quel que soit son résultat.

DR MALLET : Docteur Szwebel, merci beaucoup. Nous vous souhaitons bon courage et nous n’hésiterons pas à vous rappeler si nous avons d’autres questions de médecine interne.

DR TALI ANNE SZWEBEL : Merci, je vous en prie.