Patiente de 63 ans immunodéprimée sous Plaquenil

À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville. 

Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Professeur Luc Mouthon, Chef du Service de Médecine Interne de Cochin. 

DR MALLET : Professeur Mouthon, vous êtes l’un des premiers à avoir parlé sur Radio Cochin et nous vous en remercions. Pouvez-vous nous faire un retour d‘expérience sur cette première vague de COVID-19 ?

PR LUC MOUTHON : Merci à vous de m’avoir invité. Cette première vague a comporté beaucoup de patients et a nécessité l’ouverture de 3 salles COVID soit 50 lits. Au 19 avril, nous avons dénombré 125 patients avec une PCR COVID+ qui avaient été hospitalisés dans notre service. 

Cette première vague a donné lieu à une première évaluation de la sévérité de cette maladie avec malheureusement des décès, des passages en réanimation mais aussi des transferts et des retours à domicile. 

Nous sommes actuellement en train de commencer à reconvoquer les patients pour une évaluation à 3 mois concernant en particulier la persistance d’une fatigue, éventuellement de l’anxiété ou de la dépression. Mais surtout concernant une potentielle atteinte respiratoire persistante 3 mois après cette pneumopathie à COVID.

DR MALLET : Comment avez-vous compris cette pneumopathie ? 

PR LUC MOUTHON : Cette pneumopathie est volontiers exacerbée aux alentours du 7ème au 12ème jour avec une part probablement liée à une infiltration pulmonaire par des cellules inflammatoires. Il s’agit donc finalement d’une réaction immunitaire qui peut potentiellement avoir un côté délétère sur la fonction respiratoire. 

Cela explique que les traitements qui nous aident à cibler cette atteinte pulmonaire puissent en fait être des biothérapies bloquant le mécanisme de l’inflammation comme des inhibiteurs de l'IL 1 ou des récepteurs de l’IL 6.

DR MALLET : Vous avez donc compris cette pneumopathie comme une réponse inflammatoire inadaptée au niveau du poumon qui donne cette hypoxémie très profonde ?

PR LUC MOUTHON : Nous l’avons compris au moins en partie comme cela. Il y a bien entendu par ailleurs la propagation du virus dans le poumon qui entraîne des lésions plus importantes et qui contribue, elle aussi, à l’aggravation potentielle de la pneumopathie.

DR MALLET : Vous attendez-vous à une deuxième vague ?

PR LUC MOUTHON : Toutes les mesures qui sont mises en place actuellement visent à empêcher une éventuelle deuxième vague. Toutefois, nos compatriotes sont maintenant confinés depuis 6 semaines et ils ont un grand besoin de profiter de la nature et du temps clément. 

Nous redoutons donc un effet rebond au déconfinement lié au besoin de relations sociales, d’échanges, de visiter la famille, les parents et grands-parents, et cela nous préoccupe.

DR MALLET : Même si nous entendons sur internet (Twitter notamment) que le COVID serait peut-être parti, vous restez quand même prudents et envisagez le pire.

PR LUC MOUTHON : Oui, nous restons très prudents. À l’échelle de notre hôpital, nous nous apprêtons à ouvrir des salles COVID si nécessaire. 

Aucune de nos démarches n’est irréversible : quand nous fermons une salle COVID – nous en avons fermé une et allons en fermer une deuxième probablement demain – nous savons que le processus est réversible et que ces salles pourront de nouveau être reconverties en salles COVID s’il y avait un nouvel afflux de patient.

DR MALLET : Voici maintenant la question d’un médecin généraliste à Montreuil (93). 

Je suis depuis plus de 20 ans une femme de 63 qui a un lupus bien contrôlé par du Plaquenil. 

Le déconfinement est prévu le 11 mai, et j’avoue ne pas avoir bien compris ce qu’il fallait faire pour cette population de patients. J’ai entendu sur Radio Cochin qu’il y avait des personnes à risque, notamment les personnes âgées, hypertendues ou avec un surpoids. 

Mais j’ai entendu que les patients immunodéprimés n’étaient pas forcément les plus en danger par rapport à d’autres.

Qu’en pensez-vous et que me conseillez-vous pour cette patiente ? 

PR LUC MOUTHON : Nous avons peu d’éléments mais j’ai l’impression que dans le cas de votre patiente, il ne s’agit pas d’un lupus très sévère car son traitement est seulement du Plaquenil. Or, le Plaquenil n’est pas un immunosuppresseur. 

Il s’agit ici d’une maladie auto-immune traitée par Plaquenil, il n’y a donc aucun déficit de l’immunité et cette personne n’est donc clairement pas à risque de développer une forme grave de COVID. 

Il faudrait juste vérifier qu’elle n’a pas une insuffisance rénale marquée car c’est un élément que nous pouvons rencontrer au cours du lupus – même si habituellement cela se voit plutôt chez des patients qui ont un traitement plus lourd. Donc, pour peu que sa fonction rénale soit normale, cette patiente n’est pas à risque.

Pour toutes les maladies systémiques auto-immunes comme le lupus, la sclérodermie, le syndrome de Sjögren, il peut éventuellement y avoir un risque de formes graves s’il y a un traitement immunosuppresseur. Même si en pratique, nous n’avons pas vu pour l’instant une dominante plus sévère des infections à COVID dans cette population de patients. 

Il faut aussi vérifier qu’il n’y a pas une corticothérapie à un degré élevé (plus de 10 mg/jour) pouvant être associée éventuellement à une forme plus grave de COVID.

Pour finir, les patients lupiques ont quelques fois reçu beaucoup de corticoïdes par le passé donc ils peuvent être obèses, hypertendus ou diabétiques et avoir des comorbidités qui sont plus liées à l’iatrogénie et au traitement corticoïde qu’ils avaient reçu qu’à une susceptibilité individuelle isolée. Mais cela ne semble pas être le cas de cette patiente. 

DR MALLET : Je reviens sur ce que vous disiez. Je suis cette patiente mais j’ai d’autres patients et notamment un transplanté rénal que je suis depuis des années, depuis qu’il a été dialysé. 

Compte tenu de ce que vous avez lu et de votre expérience, quel est le risque de ce patient ? 

PR LUC MOUTHON : C’est différent dans ce cas. Un transplanté rénal est quelqu’un qui va avoir au long court une immunosuppression, qui aura reçu de grandes quantités de corticoïdes en doses cumulées et nous savons aujourd’hui que les transplantés rénaux –  ou autres – sont à risque de formes graves de COVID. 

Un transplanté rénal est, selon moi, dans la catégorie à risque et doit donc éviter le déconfinement immédiat le 11 mai. Il faut réserver à ce patient un peu de délai avant de l’exposer au risque et bien entendu il faut lui rappeler de bien respecter toutes les mesures barrières qui vont être proposées et en particulier dans les transports en commun.

DR MALLET : D’accord. Vous avez une grande file active de patients immunodéprimés. Avec vos collaborateurs, qu’avez-vous prévu de faire au déconfinement pour ces patients plus à risque (car ils prennent des immunosuppresseurs) ?

Allez-vous continuer les téléconsultations pour eux ? Comment allez-vous organiser vos consultations ?

PR LUC MOUTHON : Merci pour cette question très importante.

Depuis le début de l’épidémie, nous avons en premier lieu transféré toutes nos consultations présentielles. Nous les avons annulées et remplacées par des téléconsultations ou par des consultations téléphoniques quand ce n’était pas possible autrement. 

Nous n’avons vu en présentiel que les patients sévères, chez qui une évaluation clinique était indispensable. D’ailleurs, la plupart de ces patients se sont trouvés être hospitalisés immédiatement.

À partir du 11 mai, nous rouvrons nos circuits de consultations mais nous allons essayer de limiter le nombre de patients à environ 50% de la capacité d’accueil actuelle de notre polyclinique. En effet, pour respecter les mesures barrières, il faudra qu’il y ait moins de patients. Nous allons donc évaluer quels patients pourront se présenter cliniquement et quels patients pourront consulter à distance.

Pour les patients pressentis pour consulter à distance, nous prenons en compte deux paramètres :  la distance géographique et les comorbidités. 

Cependant, il faut beaucoup se méfier car le temps passe et même si nous avons déjà fait une première consultation pour la plupart des patients, l’examen clinique reste un élément important. 

Pour un patient avec un traitement immunosuppresseur, je peux proposer de faire un certificat à son employeur pour qu’il ne soit pas forcément déconfiné dès la première semaine suivant le 11 mai. Mais pour un patient avec un traitement immunosuppresseur comme du Méthotrexate, de l’Imurel ou du 77, je ne contrindique pas de venir en consultation en respectant toutes les mesures proposées. 

Je rappelle que les patients ont tous un masque et que nous autorisons un seul accompagnant qui doit lui aussi avoir un masque. Les patients et les accompagnants doivent se frictionner les mains avec une solution hydroalcoolique et ils doivent respecter les mesures barrières et les distances proposées. 

Nous pensons donc qu’une consultation menée selon les recommandations en vigueur ne devrait pas comporter un risque notable de transmission du COVID-19.

DR MALLET : Merci, c’est très clair. Pour récapituler, il y a plusieurs classes d’immunosuppresseurs. Notre patiente sous Plaquenil n’étant pas immunodéprimée doit donc faire comme la population générale. 

Cependant, pour les patients avec des traitements immunosuppresseurs, vous recommandez de faire très attention au déconfinement et de maintenir les téléconsultations.

PR LUC MOUTHON : Voilà. La consultation est un moment très important. Quand il n’y a pas une distance géographique trop importante, il ne faut donc pas trop la repousser pour bien pouvoir évaluer la maladie chronique. 

Cependant, si le patient est inquiet de venir et se sent tout à fait bien – pas de symptômes de sa maladie auto-immune qui laissent penser que tout va bien – une téléconsultation peut suffire.

DR MALLET : Professeur Mouthon, merci beaucoup. Nous vous souhaitons bon courage en espérant qu’il n’y aura pas de deuxième vague. Nous n’hésiterons pas à vous rappeler pour prendre des nouvelles.