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À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville.
Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Docteur Tali Anne Szwebel, médecin dans le service de Médecine Interne de Cochin.
DR MALLET : Vous avez été en toute première ligne lors de cette première vague de COVID-19. Pouvez-vous nous faire un retour d’expérience ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Je suis habituellement praticien hospitalier en médecine interne à Cochin. Je suis responsable d’une salle de 18 lits qui a pour habitude de gérer des patients dont 50% de maladies auto-immunes et 50% d’aval d’urgence, donc la médecine de tout venant que nous appelons polyvalente.
Depuis l’épidémie COVID, nous avons dû nous réorganiser au sein du service avec nos internes, nos externes, nos infirmières. Avec les médecins du service, nous avons d’ailleurs écrit un article « Trucs et Astuces » pour savoir comment ouvrir une salle COVID que nous avons ensuite envoyé à l’ensemble de l’AP.
Nous y expliquons comment nous avons géré la redimension du personnel, du matériel, ainsi que notre gestion des patients et de toutes les visites médicales que nous faisions.
DR MALLET : C’est disponible en ligne ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Oui, sur le site de l’AP depuis maintenant deux semaines. Il faut chercher « Trucs et Astuces ».
DR MALLET : C’est pratique pour ceux qui veulent lire ce que vous avez fait. Suite à cette première vague, vous attendez-vous à une deuxième ? Cela vous fait-il peur ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Oui, nous l’attendons quelques semaines après le déconfinement voire même au début du déconfinement car nous avons le sentiment que cela fait quelques semaines que les gens sont un peu plus dehors.
Nous fait-elle peur ? En fait, ce n’est pas tant l’intensité de la vague qui nous fait peur car nous pourrons désormais aller plus vite dans le réarmement des salles. C’est surtout la durée qui nous fait peur ou en tout cas qui, personnellement, me fait peur, car nous ne pouvons pas l’estimer pour l’instant.
DR MALLET : Vous pensez que cette deuxième vague peut être plus longue ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Nous en avons le sentiment. Ou plutôt, nous le craignons. Sachant tout de même que nous sommes beaucoup mieux formés maintenant (pas de manière scientifique mais grâce à notre expérience). Quoiqu’il arrive, nous serons donc mieux préparés que pour la première vague.
DR MALLET : En effet nous avons appris de cette première vague et nous sommes mieux préparés.
DR TALI ANNE SZWEBEL : Et nous apprendrons encore de la suite, j’imagine.
DR MALLET : Nous avons en tout cas beaucoup de chance de bénéficier de votre expérience. Voici maintenant la question d’un médecin généraliste à Paris dans le 17e.
Je suis au chevet d’un homme de 75 ans que je suis depuis très longtemps. Il m’a appelé pour une dyspnée. Il a fait un COVID-19 il y a 3 semaines et est resté hospitalisé pendant 48 à Bichat pour une oxygénothérapie.
Il m’a appelé pour une rechute du COVID avec de la toux depuis 2 jours (non productive) et une dyspnée. Il est de nouveau essoufflé comme il l’était avant d’aller à Bichat.
Je l’ai examiné, il a 38 de fièvre et je trouve des petits crépitants au niveau des bases.
Que dois-je faire ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Il s’agit donc un homme de 75 ans à 3 semaines de son infection, qui a bénéficié de 48h d’oxygénothérapie en hospitalisation. Il y avait donc des facteurs de gravité à l’époque. Depuis 48h il retousse avec essoufflement et fièvre.
Dans ce cas, je pense qu’il faut rapidement se poser les questions des hypothèses de diagnostics fatals. Il ne faudrait par exemple pas méconnaître une embolie pulmonaire.
Sachant que nous savons maintenant que nos patients COVID ont plus de risques d’avoir des complications thromboemboliques. Les études et ce que nous avons pu voir au sein de notre service nous montrent 20 à 25% d’embolies pulmonaires chez les patients COVID.
DR MALLET : Dans votre unité, 1 patient sur 4 fait ou a fait une embolie pulmonaire ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Peut-être pas 1 sur 4 dans notre service car les études qui donnent ces chiffres cumulent les patients de médecine mais aussi de pneumologie en soins continus ou de réanimation. D’ailleurs, les patients les plus graves qui font des thromboses sont plus souvent ceux de réanimation.
Dans notre service, nous n’avions pas les patients les plus graves ou alors ils étaient récusés en réanimation. En tout cas, nous avons eu un taux d’embolies pulmonaires qui n’était pas celui que nous pouvons voir habituellement avec d’autres types d’infections notamment virales.
DR MALLET : Dans votre service, vous avez des patients avec la grippe saisonnière. Ceux-ci ne font pas autant d’embolies pulmonaires que ceux infectés par le COVID ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Non. Ils font plus souvent des problèmes artériels de type coronarien avec ruptures de plaques que des problèmes de thromboses veineuses. Nous n’avons pas ce signal fort de signes de thromboses veineuses majorés alors que c’est le cas pour les patients COVID.
DR MALLET : Selon vous, les patients COVID-19 font donc des caillots ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Oui, c’est le sentiment que nous avons.
DR MALLET : Chez ce patient essoufflé avec un train fébrile, il faut donc que j’aille chercher une embolie pulmonaire. Mais comment dois-je faire ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : S’il a une embolie pulmonaire possiblement grave, nous n’avons pas forcément envie qu’il aille sur ses pieds aux urgences de l’hôpital le plus proche de chez lui. Nous serions plus en sécurité s’il pouvait être transporté via le SAMU ou une ambulance médicalisée.
Il faut donc appeler le 15 pour ce patient, afin qu’il soit transporté en tout sécurité et que nous puissions faire les examens appropriés pour essayer cette première hypothèse d’embolie pulmonaire.
Cependant, je ne vois pas que cette hypothèse car le patient a aussi des crépitants aux deux bases. Nous pouvons penser que ce sont des séquelles du COVID puisque les patients infectés par le COVID ont une atteinte pulmonaire souvent prédominante au niveau inférieur des poumons. Dans ce cas, il s’agit d’ailleurs de crépitants plus secs que dans les incidences cardiaques qui donnent des crépitants humides.
Toutefois, cette comparaison peut être difficile à faire à l’auscultation. Pour ce patient de 75 ans qui a peut-être un terrain de cardiopathie sous-jacent que je ne connais pas, nous pouvons donc penser à un œdème aigu du poumon. En tout cas, il faudra aussi éliminer ce diagnostic qui peut d’ailleurs s’associer à une embolie pulmonaire.
Je vois également un troisième diagnostic possible. Avec la fébricule à 38, la toux et la dyspnée nous pouvons penser à une pneumopathie sur une surinfection bactérienne.
En tout cas, dans tous ces diagnostics, je ne pense pas que nous puissions parler de « rechute » du COVID. Il n’a pas d’argument actuel pour parler de rechute de cette pathologie et il faut vraiment éliminer les autres diagnostics car nous avons eu l’impression de les voir davantage en hospitalisation.
DR MALLET : Donc la surinfection est possible. Mais est-ce fréquent ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Non, pas tant que cela, étonnement.
DR MALLET : D’accord. En comparaison avec la grippe ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Non. Nous avons le sentiment que ça l’est même moins. Au début, dans le doute, nous prescrivions assez largement des antibiotiques sur des fièvres très élevées, sur des marqueurs de l’inflammation très élevés ou sur une toux un peu grasse avec des expectorations.
Finalement, nous nous sommes rendu compte que ces patients n’avaient pas forcément besoin d’antibiotiques et nous n’avions pas d’éléments objectifs pour dire qu’ils s’infectaient.
Cela dit, nous avons eu quand même quelques cas de surinfections – car en médecine, quand on cherche on trouve – mais nous n’avons pas eu le sentiment que c’était plus important ou au même titre que les surinfections de nos grippes saisonnières habituellement.
DR MALLET : C’est très clair. À votre connaissance, il n’y a donc pas de rechute du COVID. Ce n’est donc pas cela pour mon patient ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Non, je ne pense pas que nous puissions parler de rechute du COVID. Et non pour votre patient. Ce n’est en tout cas vraiment pas le premier diagnostic à évoquer.
DR MALLET : Donc je fais le 15 et il retourne à Bichat.
DR TALI ANNE SZWEBEL : Oui.
DR MALLET : Très bien. Pouvez-vous nous donner votre message pour ce cas clinique très informatif ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Il ne faut vraiment pas méconnaître les urgences médicales qui se traitent et qui sont parfois mortelles. Elles ne sont pas forcément du COVID mais elles peuvent en être une conséquence comme, en l’occurrence, l’embolie pulmonaire fortement suspectée chez ce patient – possiblement d’ailleurs plus à risque parce qu’il a fait le COVID.
DR MALLET : Merci beaucoup et bon courage en espérant que la deuxième vague ne sera pas aussi forte que la première. Nous n’hésiterons pas à vous rappeler pour que nos auditeurs puissent bénéficier de votre expérience.
À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville.
Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Docteur Tali Anne Szwebel, médecin dans le service de Médecine Interne de Cochin.
DR MALLET : Vous avez été en toute première ligne lors de cette première vague de COVID-19. Pouvez-vous nous faire un retour d’expérience ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Je suis habituellement praticien hospitalier en médecine interne à Cochin. Je suis responsable d’une salle de 18 lits qui a pour habitude de gérer des patients dont 50% de maladies auto-immunes et 50% d’aval d’urgence, donc la médecine de tout venant que nous appelons polyvalente.
Depuis l’épidémie COVID, nous avons dû nous réorganiser au sein du service avec nos internes, nos externes, nos infirmières. Avec les médecins du service, nous avons d’ailleurs écrit un article « Trucs et Astuces » pour savoir comment ouvrir une salle COVID que nous avons ensuite envoyé à l’ensemble de l’AP.
Nous y expliquons comment nous avons géré la redimension du personnel, du matériel, ainsi que notre gestion des patients et de toutes les visites médicales que nous faisions.
DR MALLET : C’est disponible en ligne ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Oui, sur le site de l’AP depuis maintenant deux semaines. Il faut chercher « Trucs et Astuces ».
DR MALLET : C’est pratique pour ceux qui veulent lire ce que vous avez fait. Suite à cette première vague, vous attendez-vous à une deuxième ? Cela vous fait-il peur ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Oui, nous l’attendons quelques semaines après le déconfinement voire même au début du déconfinement car nous avons le sentiment que cela fait quelques semaines que les gens sont un peu plus dehors.
Nous fait-elle peur ? En fait, ce n’est pas tant l’intensité de la vague qui nous fait peur car nous pourrons désormais aller plus vite dans le réarmement des salles. C’est surtout la durée qui nous fait peur ou en tout cas qui, personnellement, me fait peur, car nous ne pouvons pas l’estimer pour l’instant.
DR MALLET : Vous pensez que cette deuxième vague peut être plus longue ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Nous en avons le sentiment. Ou plutôt, nous le craignons. Sachant tout de même que nous sommes beaucoup mieux formés maintenant (pas de manière scientifique mais grâce à notre expérience). Quoiqu’il arrive, nous serons donc mieux préparés que pour la première vague.
DR MALLET : En effet nous avons appris de cette première vague et nous sommes mieux préparés.
DR TALI ANNE SZWEBEL : Et nous apprendrons encore de la suite, j’imagine.
DR MALLET : Nous avons en tout cas beaucoup de chance de bénéficier de votre expérience. Voici maintenant la question d’un médecin généraliste à Paris dans le 17e.
Je suis au chevet d’un homme de 75 ans que je suis depuis très longtemps. Il m’a appelé pour une dyspnée. Il a fait un COVID-19 il y a 3 semaines et est resté hospitalisé pendant 48 à Bichat pour une oxygénothérapie.
Il m’a appelé pour une rechute du COVID avec de la toux depuis 2 jours (non productive) et une dyspnée. Il est de nouveau essoufflé comme il l’était avant d’aller à Bichat.
Je l’ai examiné, il a 38 de fièvre et je trouve des petits crépitants au niveau des bases.
Que dois-je faire ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Il s’agit donc un homme de 75 ans à 3 semaines de son infection, qui a bénéficié de 48h d’oxygénothérapie en hospitalisation. Il y avait donc des facteurs de gravité à l’époque. Depuis 48h il retousse avec essoufflement et fièvre.
Dans ce cas, je pense qu’il faut rapidement se poser les questions des hypothèses de diagnostics fatals. Il ne faudrait par exemple pas méconnaître une embolie pulmonaire.
Sachant que nous savons maintenant que nos patients COVID ont plus de risques d’avoir des complications thromboemboliques. Les études et ce que nous avons pu voir au sein de notre service nous montrent 20 à 25% d’embolies pulmonaires chez les patients COVID.
DR MALLET : Dans votre unité, 1 patient sur 4 fait ou a fait une embolie pulmonaire ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Peut-être pas 1 sur 4 dans notre service car les études qui donnent ces chiffres cumulent les patients de médecine mais aussi de pneumologie en soins continus ou de réanimation. D’ailleurs, les patients les plus graves qui font des thromboses sont plus souvent ceux de réanimation.
Dans notre service, nous n’avions pas les patients les plus graves ou alors ils étaient récusés en réanimation. En tout cas, nous avons eu un taux d’embolies pulmonaires qui n’était pas celui que nous pouvons voir habituellement avec d’autres types d’infections notamment virales.
DR MALLET : Dans votre service, vous avez des patients avec la grippe saisonnière. Ceux-ci ne font pas autant d’embolies pulmonaires que ceux infectés par le COVID ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Non. Ils font plus souvent des problèmes artériels de type coronarien avec ruptures de plaques que des problèmes de thromboses veineuses. Nous n’avons pas ce signal fort de signes de thromboses veineuses majorés alors que c’est le cas pour les patients COVID.
DR MALLET : Selon vous, les patients COVID-19 font donc des caillots ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Oui, c’est le sentiment que nous avons.
DR MALLET : Chez ce patient essoufflé avec un train fébrile, il faut donc que j’aille chercher une embolie pulmonaire. Mais comment dois-je faire ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : S’il a une embolie pulmonaire possiblement grave, nous n’avons pas forcément envie qu’il aille sur ses pieds aux urgences de l’hôpital le plus proche de chez lui. Nous serions plus en sécurité s’il pouvait être transporté via le SAMU ou une ambulance médicalisée.
Il faut donc appeler le 15 pour ce patient, afin qu’il soit transporté en tout sécurité et que nous puissions faire les examens appropriés pour essayer cette première hypothèse d’embolie pulmonaire.
Cependant, je ne vois pas que cette hypothèse car le patient a aussi des crépitants aux deux bases. Nous pouvons penser que ce sont des séquelles du COVID puisque les patients infectés par le COVID ont une atteinte pulmonaire souvent prédominante au niveau inférieur des poumons. Dans ce cas, il s’agit d’ailleurs de crépitants plus secs que dans les incidences cardiaques qui donnent des crépitants humides.
Toutefois, cette comparaison peut être difficile à faire à l’auscultation. Pour ce patient de 75 ans qui a peut-être un terrain de cardiopathie sous-jacent que je ne connais pas, nous pouvons donc penser à un œdème aigu du poumon. En tout cas, il faudra aussi éliminer ce diagnostic qui peut d’ailleurs s’associer à une embolie pulmonaire.
Je vois également un troisième diagnostic possible. Avec la fébricule à 38, la toux et la dyspnée nous pouvons penser à une pneumopathie sur une surinfection bactérienne.
En tout cas, dans tous ces diagnostics, je ne pense pas que nous puissions parler de « rechute » du COVID. Il n’a pas d’argument actuel pour parler de rechute de cette pathologie et il faut vraiment éliminer les autres diagnostics car nous avons eu l’impression de les voir davantage en hospitalisation.
DR MALLET : Donc la surinfection est possible. Mais est-ce fréquent ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Non, pas tant que cela, étonnement.
DR MALLET : D’accord. En comparaison avec la grippe ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Non. Nous avons le sentiment que ça l’est même moins. Au début, dans le doute, nous prescrivions assez largement des antibiotiques sur des fièvres très élevées, sur des marqueurs de l’inflammation très élevés ou sur une toux un peu grasse avec des expectorations.
Finalement, nous nous sommes rendu compte que ces patients n’avaient pas forcément besoin d’antibiotiques et nous n’avions pas d’éléments objectifs pour dire qu’ils s’infectaient.
Cela dit, nous avons eu quand même quelques cas de surinfections – car en médecine, quand on cherche on trouve – mais nous n’avons pas eu le sentiment que c’était plus important ou au même titre que les surinfections de nos grippes saisonnières habituellement.
DR MALLET : C’est très clair. À votre connaissance, il n’y a donc pas de rechute du COVID. Ce n’est donc pas cela pour mon patient ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Non, je ne pense pas que nous puissions parler de rechute du COVID. Et non pour votre patient. Ce n’est en tout cas vraiment pas le premier diagnostic à évoquer.
DR MALLET : Donc je fais le 15 et il retourne à Bichat.
DR TALI ANNE SZWEBEL : Oui.
DR MALLET : Très bien. Pouvez-vous nous donner votre message pour ce cas clinique très informatif ?
DR TALI ANNE SZWEBEL : Il ne faut vraiment pas méconnaître les urgences médicales qui se traitent et qui sont parfois mortelles. Elles ne sont pas forcément du COVID mais elles peuvent en être une conséquence comme, en l’occurrence, l’embolie pulmonaire fortement suspectée chez ce patient – possiblement d’ailleurs plus à risque parce qu’il a fait le COVID.
DR MALLET : Merci beaucoup et bon courage en espérant que la deuxième vague ne sera pas aussi forte que la première. Nous n’hésiterons pas à vous rappeler pour que nos auditeurs puissent bénéficier de votre expérience.
Radio Cochin est une série de cas cliniques audio créés pour les soignants de ville, par des experts de toutes spécialités médicales, pour renforcer la collaboration ville-hôpital face au coronavirus.
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