Gérer les ordonnances de Nivaquine et Plaquenil en pharmacie d’officine

Le 31 décembre 2019, la Chine signalait à l’OMS des cas de pneumonies chez des personnes s’étant rendu au marché de fruits de mer de Wuhan. Une semaine plus tard, les autorités sanitaires rapportaient une association entre ces cas de pneumonie et un coronavirus similaire au virus responsable du Sras qui avait sévi entre 2002 et 2003. Nous l’appelons aujourd’hui COVID-19 ou sars-cov 2.

Deux mois plus tard, le directeur général de l’OMS déclarait l’état de pandémie au COVID-19. Si l’infection par le COVID est plus souvent bénigne, elle peut progresser vers une insuffisance respiratoire aiguë, le plus souvent chez les personnes âgées ou souffrant de maladies chroniques.

Nous sommes dans une ère nouvelle et c’est pour cette raison que nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes pour des soignants de ville : médecins, infirmières et infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes.

Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Docteur Jérémie Zerbit, pharmacien à Cochin.

DR MALLET : Docteur Zerbit, quelle est la situation dans votre secteur ?

DR JEREMIE ZERBIT : Notre secteur est en charge des essais cliniques, c’est-à-dire des essais interventionnels avec des médicaments expérimentaux et à statuts particuliers. Parmi ces derniers, nous retrouvons ceux à autorisation temporaire d’utilisation ou ceux nécessitant une autorisation d’importation sur le territoire français. Les médicaments du COVID font partie de ces catégories.

Notre secteur est également en charge de tous les médicaments rétrocédables, c’est-à-dire à destination des populations ambulatoires et qui n’existent pas dans les pharmacies de ville.

Dans un premier temps, suite à l’effet d’annonce de confinement, nous avons dû faire face à un afflux massif de patients qui craignaient de ne pas avoir leur traitement. En parallèle, nous avons reçu des appels téléphoniques incessants de patients et de médecins inquiets, qu’il a fallu rassurer.

Dans un second temps, nous avons donc rapidement mis en place un circuit d’envoi des traitements aux pharmacies de ville. 

Pour les traitements COVID, nous avons organisé l’importation de traitements identifiés comme efficaces tels que le Remdesivir. Dans ce cas, il s’agit d’une belle et efficace collaboration avec nos réanimateurs.

Enfin, nous gérons et préparons l’organisation des essais cliniques interventionnels qui n’ont pas encore été lancés. Nous faisons en sorte que tout soit prêt car les mises en place d’essais cliniques risquent de se faire du jour au lendemain.

DR MALLET : Vous êtes au cœur de la crise alors merci encore d’avoir accepté de répondre à cette interview. Voici maintenant la question d’un pharmacien qui travaille dans le 17ème.

Cette semaine, j’ai vu 5 patients avec une ordonnance pour de la Nivaquine prescrite par le médecin traitant. J’en entendu parler comme tout le monde de la chloroquine. 

Dois-je en commander ? Dois-je remplir mes stocks ?

DR JEREMIE ZERBIT : Merci de me donner l’occasion de parler de ce point qui risque de susciter des dangers. Chers collègues de ville, il va falloir redoubler de vigilance pour toutes les demandes que vous aurez pendant cette crise.

D’abord, nous nous attendons à une surconsommation médicamenteuse pendant l’épidémie et donc à une iatrogénie médicamenteuse qui peut parfois être grave.

En tant que pharmaciens, vous devez donc, s’il-vous-plaît, participer à l’information médicale. Ne vendez pas tout et n’importe quoi sous prétexte que cela participerait à un soi-disant effet immunoprotecteur. Faites du conseil raisonné et basé sur les preuves scientifiques.

Par ailleurs, faites de la recherche d’interactions pharmacologiques et de la prévention iatrogénique. En effet, de nombreuses automédications (dont des produits à base de plantes), sont à risque d’interactions médicamenteuses. 

Faites donc preuve de la plus grande vigilance pour ne pas surajouter à l’épidémie des cas de iatrogénies médicamenteuses.

Le cas que vous présentez ici correspond aux nombreux retours de pharmaciens d’officine à qui il a été présenté des prescriptions de Nivaquine ou de Plaquenil alors que leurs patients n’en avaient jamais pris jusque-là. Seulement, les patients non symptomatiques en ville avec des prescriptions de Nivaquine, c’est très grave.

Sans participer à la polémique sur l’étude française qui a eu lieu, si ce n’est pour rappeler une énième fois que cet essai sur le Plaquenil était truffé de biais, vous ne devez pas honorer de prescriptions de Nivaquine ou de Plaquenil. L’exception est pour les patients qui sont traités par Plaquenil dans le cadre de maladies chroniques.

Les patients COVID viennent même parfois pour du Kaletra mais c’est une prescription hors-AMM non validée.

Les essais vont se tenir à l’hôpital de façon protocolisée, coordonnée par l’état et notamment par l’Inserm. Donc en ville, refusez ces prescriptions et alertez les médecins prescripteurs du risque qu’ils font prendre à leurs patients qui ne sont même pas symptomatiques.

La chloroquine provoque un risque cardio-toxique et l’hydroxychloroquine un risque de ruptures. Par ailleurs, ce dernier est un médicament déjà en tension d’approvisionnement alors qu’il est pourtant indispensable à des patients chroniques (notamment atteints de lupus) !

Merci beaucoup, chers collègues, d’être vraiment vigilants sur ce point.

DR MALLET : C’est très clair. Le niveau de preuve est actuellement très faible. Il faut donc s’interroger sur ces prescriptions et ne pas délivrer ce genre de traitements.

Nous avons parlé d’un traitement anti-VIH tout à l’heure… Nous avons compris que pour la chloroquine et l’hydroxychloroquine il faut être extrêmement vigilants…

Mais finalement, où en sommes-nous des traitements aujourd’hui ?

DR JEREMIE ZERBIT : Il n’y a pas de consensus pour le moment en termes de stratégies thérapeutiques anti-COVID qui permettrait une diminution efficace de la charge virale.

Nous avons entendu parler de l’interaction Lopinavir/Ritonavir qui va être testée en France. Cependant, il semblerait qu’au sein d’un essai chinois rapporté cette semaine, très protocolisé, très bien fait, et avec la plus grosse cohorte de patients, il n’y ait eu aucun bénéfice.

Pour autant, ce traitement va faire partie d’un des bras interventionnels de l’essai clinique national. Il y aura également le Plaquenil et d’autres traitements qui ne seront peut-être pas testés dans une stratégie de diminution de la charge virale mais plutôt d’immunomodulation. Il y aura également le Remdesivir.

Tous ces traitements vont être intégrés dans des protocoles de recherche clinique, c’est-à-dire uniquement à l’hôpital. Il est hors de question que des patients en ville soient traités par ces traitements dans le cadre du COVID. Que ce soit le Remdesivir (qui de toute façon n’existe pas en ville), la Nivaquine, le Plaquenil ou le Kaletra. Absolument hors de question.

DR MALLET : Très bien. Nous avons également entendu parler de l’alerte sur la consommation d’AINS. Concernant les médicaments que nous pouvons acheter en OTC, dois-je les déconseiller ?

DR JEREMIE ZERBIT : Pas forcément. Beaucoup de ces médicaments de type AINS et corticoïdes sont utilisés pour des patients dans le cadre de leur maladie chronique. Dans ce cas, il ne faut absolument pas leur déconseiller d’arrêter ces traitements.

Toutefois, dans certains protocoles très particuliers et notamment les cancérologies, les doses de corticoïdes vont être revues.

Il faut déconseiller en revanche l’initiation de ces traitements en cas de symptômes liés au COVID. Le seul traitement symptomatique à conseiller est le paracétamol. En cas de symptômes respiratoires sévères, il faut se rendre aux urgences.

DR MALLET : Effectivement. Et il faut d’ailleurs rappeler que la fièvre sert quand même à lutter contre les infections.

DR JEREMIE ZERBIT : Exactement.

DR MALLET : Il ne faut donc pas prendre systématiquement du paracétamol si nous avons un peu de fièvre. 

Avec le large spectre d’essais cliniques qui arrivent, vous allez être largement impacté. Nous attendrons évidemment les résultats de ces essais cliniques réalisés avec la chloroquine, le Remdesivir et avec ces immunomodulateurs.

En tout cas, quand nous regardons les bases de données des essais cliniques, il est impressionnant de voir à quelle vitesse les choses se mettent en place.

DR JEREMIE ZERBIT : Exactement. Nous avons l’habitude de mettre en place des essais cliniques après des évaluations et des mises en place de comités qui prennent plusieurs mois ou parfois plusieurs années. 

Dans la situation actuelle, ces essais cliniques vont évidemment être mis en place de façon urgente tout en garantissant une sécurité dans les protocoles. Nous espérons donc avoir des résultats dans les projections annoncées qui sont de 6 semaines.

Jusque-là, et je m’adresse à votre pharmacien d’officine, il ne faut pas dispenser les médicaments dont vous allez pouvoir entendre parler, que ce soit la Nivaquine, le Plaquenil ou le Kaletra.

Pour les collègues de ville, il ne faut bien sûr évidemment pas non plus les prescrire et encore moins à des patients qui vous en feraient la demande dans des démarches de prévention.

DR MALLET : Il faut donc faire très attention aux prescriptions tant que rien n’est validé et être très prudents avec les stimulants du système immunitaire car il existe des interactions médicamenteuses potentielles.

Il faut également maintenir les traitements habituels prescrits dans le cadre de maladies chroniques et être vigilants à l’information.  

Nous avons notamment la chance de parler avec des gens comme vous au cœur du système, c’est pourquoi nous ne manquerons pas de vous rappeler pour un futur point sur la situation.

Je pense que les collègues de ville seront intéressés d’avoir votre point de vue sachant que vous êtes pharmacien dans le service du Professeur Batista, que vous êtes responsable des essais cliniques et que vous vous occupez de la rétrospection hospitalière.

Merci beaucoup et bon courage !

DR JEREMIE ZERBIT : Merci Docteur Mallet.