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À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville.
Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Professeur Jacques Blacher, Chef du Centre de Diagnostic et de Thérapeutique de l’Hôtel-Dieu.
DR MALLET : Je suis médecin généraliste dans la Creuse.
Je m’interroge sur les modalités de déconfinement le 11 mai d’un patient à risque. J’écoute Radio Cochin et j’ai compris que les hommes d’âges mûrs avec une hypertension et un syndrome métabolique étaient à risque de COVID-19 graves.
Il a 74 ans, une hypertension, prend un sartan et de l’aspirine à faible dose. Il attend pour sortir le 11 mai.
Que me conseillez-vous pour ce patient ? Que dois-je faire pour son aspirine ? Que dois-je faire pour son sartan ?
PR JACQUES BLACHER : Je dirais que ce patient a en effet beaucoup de facteurs de risque de faire une forme grave : il a plus de 70 ans et nous savons que c’est l’âge qui est le principal facteur de risque de formes graves et de mortalité.
Deuxièmement, il a un syndrome métabolique. Or beaucoup de patients en réanimation ont une surcharge pondérale ou une obésité. Il y a plus de formes graves chez les patients obèses pour toutes une série de raisons complexes et plus de formes graves chez les diabétiques et les hypertendus.
DR MALLET : Déjà dans la grippe, les personnes âgées étaient plus fragiles. Vous qui êtes un expert dans le domaine de l’hypertension artérielle, avez-vous compris pourquoi ces hommes hypertendus sont plus à risque que les autres ?
PR JACQUES BLACHER : Avec les différentes études rétrospectives qui ont été faites, il est encore aujourd’hui compliqué de savoir si c’est l’hypertension artérielle qui était un facteur de risque de gravité dans le cadre du COVID-19 ou si ce sont les facteurs associés à l’hypertension artérielle.
À savoir que lorsque nous sommes diabétiques nous en avons plus, de même que lorsque nous sommes obèses. Et le facteur de confusion majeur est l’âge : plus nous sommes âgés, plus nous sommes à risque d’avoir une hypertension artérielle.
Est-ce l’âge, le syndrome métabolique (diabète, obésité) ou l’hypertension artérielle ?
J’ai du mal à savoir si les patients hypertendus sont plus à risque que les patients normaux-tendus, à toutes choses égales par ailleurs.
DR MALLET : Avec tout ce que vous avez lu ces 4 derniers mois - les données chinoises puis italiennes et maintenant les données françaises et américaines - vous avez identifié les facteurs de risque mais vous n’avez pas trouvé d’explication claire ?
PR JACQUES BLACHER : Non, l‘âge est indiscutable et l’obésité semble a priori claire. Pour l’hypertension artérielle ou d’autres pathologies cardiaques comme l’insuffisance cardiaque ou les pathologies coronaires, les patients sont aussi plus fragiles et donc plus à même de faire une forme grave de COVID et d’aller en réanimation.
Mais encore une fois, est-ce dû à la pathologie ou à la fragilité associée à la pathologie ? Il est très compliqué aujourd’hui de faire la part des choses.
Nous pouvons prendre d’ailleurs l’exemple des ARA 2.
Ce patient est traité par un sartan, un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine 2. Il y a un mois, il y a eu un vent de panique sur cette classe de médicaments. Nous disions que, sachant que le virus devait s’associer à un récepteur qui est l’ACE 2 (l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2) pour pouvoir rentrer dans la cellule, les sartans modulant l’activité de cette enzyme allaient augmenter le risque de formes graves.
Encore une fois, il y a eu un vent de panique sur cette classe de médicaments mais aussi sur les IEC en disant qu’il fallait absolument changer le traitement de ces patients.
Un mois plus tard, les données de la littérature montrent plutôt que la classe de médicaments des sartans protégeraient éventuellement des formes graves. En tout cas, nous avons complètement tourné casaque et nous ne parlons plus de modifier les traitements par bloqueurs du système rénine-angiotensine aldostérone. Il faut donc faire très attention avec les études d’observation comprenant des hypothèses physiopathologiques un peu fumeuses.
Il faut vraiment attendre d’avoir des informations validées et méthodologiquement correctes avant d’envisager de modifier des thérapeutiques. Il y a aujourd’hui une douzaine d’essais thérapeutiques initiés dans le monde sur la problématique de savoir si des ARA 2 amélioreraient éventuellement la survie des patients avec une forme de grave.
DR MALLET : C’est très intéressant.
PR JACQUES BLACHER : Revenons à notre patient. Il a plus de 70 ans, est hypertendu avec un syndrome métabolique et a probablement une surcharge pondérale. Est-il plus à risque de développer une forme grave ? La réponse est inéluctablement oui.
Que doit-on lui proposer ?
Il y a une stratégie de mise sous cloche : ne pas se confiner et rester chez soi le temps que cette histoire soit réglée. Cela dit, cette « histoire » ne va malheureusement pas être réglée dans les semaines, mois voire même dans les années années qui viennent. Donc cette option n’est, bien entendu, pas tenable.
La deuxième stratégie est de l’autoriser à sortir à condition de faire extrêmement attention. Il doit bien respecter les gestes barrières : sortir masqué, se laver très régulièrement les mains et dès qu’il rentre chez lui.
Il faut qu’il essaie de croiser le minimum de personnes possible : pas de réunions de famille ni d’enterrements ni de transports en commun, si possible. Bref, il faut vraiment lui donner des conseils de distanciation sociale et de gestes barrières pour éviter qu’il se contamine.
DR MALLET : Vous êtes un expert dans le domaine de l’hypertension donc vous avez beaucoup de patients comme le mien. Ce sont les consignes que vous donnez à vos patients ? Vos patients ne viendront donc plus vous voir en consultation dans les mois à venir ?
PR JACQUES BLACHER : Aujourd’hui, tous ceux qui avaient des rendez-vous ont désormais des téléconsultations. Nous ne faisons déplacer que les patients pour lesquels nous avons l’impression que la situation n’est pas sous contrôle ou pour des symptômes qui nous inquiètent comme la difficulté à respirer hors-COVID ou des douleurs thoraciques.
Nous les faisons venir car le risque que nous leur faisons prendre en les déconfinant est inférieur au bénéfice qu’ils auraient à modifier la stratégie ou faire des explorations en urgence.
DR MALLET : Après le 11 mai, comment voyez-vous les choses pour les patients stables ? Avez-vous réfléchi avec vos collaborateurs à continuer uniquement les consultations téléphoniques ?
PR JACQUES BLACHER : Nous avons eu une réflexion globalisée sur les consultations et sur les bilans à réaliser en hôpital de jour. Cela nous a semblé légitime de considérer que plus les patients étaient à risque en cas de contamination par le COVID, plus nous devions faire attention et moins nous devions les faire venir à l’hôpital.
Nous allons donc probablement retarder beaucoup de consultations et de bilans en hôpital de jour. Nous allons essayer d’en faire un maximum par téléphone et téléconsultation et nous ne ferons venir que les patients pour lesquels nous estimons que le risque lié au confinement est supérieur au bénéfice attendu.
Sinon, pour les autres patients, nous attendrons que le virus circule moins.
DR MALLET : Dans une période d’incertitude comme la nôtre, vous me conseillez donc d’acheter une webcam ? Pour mes patients, je les suis par téléphone et leur renouvelle les ordonnances pendant ma téléconsultation, sans les faire venir.
PR JACQUES BLACHER : Oui ! Cela va être notre stratégie dans les semaines qui viennent.
Revenons à ce patient et son aspirine. Il a probablement de l’aspirine à visée antiagrégante plaquettaire car il a des risques cardiovasculaires.
À un moment, nous avons dit que l’aspirine ou les AINS faisaient mauvais ménage avec le COVID. Mais attention, nous sommes ici dans un cas d’aspirine antiagrégante et le fait de prendre 75, 100 ou 160 mg d’aspirine tous les jours n’a aucun effet anti-inflammatoire donc il faut bien entendu poursuivre l’aspirine chez ce patient.
DR MALLET : Parfait, c’est très clair. Voulez-vous insister sur un dernier message ?
PR JACQUES BLACHER : Il faut considérer cette période de déconfinement comme une période où nous devons nous protéger nous-mêmes mais aussi protéger les autres.
Il faut savoir qu’aujourd’hui, les jeunes de 20 à 30 ans sont effectivement très peu à risque de faire une forme grave de COVID. Cependant, nous savons très bien que s’ils se déconfinent sans respecter les gestes barrières, ceux qui sont à risque de faire une forme grave de COVID vont avoir plus de risques d’attraper la maladie.
Il faut donc envisager une solidarité intergénérationnelle. Il faut que les jeunes qui sont beaucoup moins à risque de faire des formes graves ou de mourir de la maladie se protègent pour eux mais aussi pour les autres, notamment nos ainés, les sujets âgés, les sujets à risque de faire une forme grave.
Nous pouvons même étendre cette solidarité à une solidarité entre les sexes car en réanimation, sur les formes de COVID gravissimes il y a 3 hommes pour 1 femme.
Va-t-on donner des recommandations différentes pour les déconfinements des hommes et des femmes ? Je ne le crois pas. Mais aujourd’hui, il faut aussi que les femmes se protègent pour protéger les hommes.
Le mot d’ordre est solidarité. Si le déconfinement s’associe à des gestes barrières et au fait de se protéger soi-même pour protéger les autres, je pense que nous pourrons retarder ou même ne pas voir apparaître cette deuxième vague que tout le monde craint.
DR MALLET : Merci beaucoup, c’est extrêmement clair. Nous n’hésiterons pas à vous rappeler si nous avons encore des questions dans le domaine de la cardiologie. Bon courage !
À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville.
Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Professeur Jacques Blacher, Chef du Centre de Diagnostic et de Thérapeutique de l’Hôtel-Dieu.
DR MALLET : Je suis médecin généraliste dans la Creuse.
Je m’interroge sur les modalités de déconfinement le 11 mai d’un patient à risque. J’écoute Radio Cochin et j’ai compris que les hommes d’âges mûrs avec une hypertension et un syndrome métabolique étaient à risque de COVID-19 graves.
Il a 74 ans, une hypertension, prend un sartan et de l’aspirine à faible dose. Il attend pour sortir le 11 mai.
Que me conseillez-vous pour ce patient ? Que dois-je faire pour son aspirine ? Que dois-je faire pour son sartan ?
PR JACQUES BLACHER : Je dirais que ce patient a en effet beaucoup de facteurs de risque de faire une forme grave : il a plus de 70 ans et nous savons que c’est l’âge qui est le principal facteur de risque de formes graves et de mortalité.
Deuxièmement, il a un syndrome métabolique. Or beaucoup de patients en réanimation ont une surcharge pondérale ou une obésité. Il y a plus de formes graves chez les patients obèses pour toutes une série de raisons complexes et plus de formes graves chez les diabétiques et les hypertendus.
DR MALLET : Déjà dans la grippe, les personnes âgées étaient plus fragiles. Vous qui êtes un expert dans le domaine de l’hypertension artérielle, avez-vous compris pourquoi ces hommes hypertendus sont plus à risque que les autres ?
PR JACQUES BLACHER : Avec les différentes études rétrospectives qui ont été faites, il est encore aujourd’hui compliqué de savoir si c’est l’hypertension artérielle qui était un facteur de risque de gravité dans le cadre du COVID-19 ou si ce sont les facteurs associés à l’hypertension artérielle.
À savoir que lorsque nous sommes diabétiques nous en avons plus, de même que lorsque nous sommes obèses. Et le facteur de confusion majeur est l’âge : plus nous sommes âgés, plus nous sommes à risque d’avoir une hypertension artérielle.
Est-ce l’âge, le syndrome métabolique (diabète, obésité) ou l’hypertension artérielle ?
J’ai du mal à savoir si les patients hypertendus sont plus à risque que les patients normaux-tendus, à toutes choses égales par ailleurs.
DR MALLET : Avec tout ce que vous avez lu ces 4 derniers mois - les données chinoises puis italiennes et maintenant les données françaises et américaines - vous avez identifié les facteurs de risque mais vous n’avez pas trouvé d’explication claire ?
PR JACQUES BLACHER : Non, l‘âge est indiscutable et l’obésité semble a priori claire. Pour l’hypertension artérielle ou d’autres pathologies cardiaques comme l’insuffisance cardiaque ou les pathologies coronaires, les patients sont aussi plus fragiles et donc plus à même de faire une forme grave de COVID et d’aller en réanimation.
Mais encore une fois, est-ce dû à la pathologie ou à la fragilité associée à la pathologie ? Il est très compliqué aujourd’hui de faire la part des choses.
Nous pouvons prendre d’ailleurs l’exemple des ARA 2.
Ce patient est traité par un sartan, un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine 2. Il y a un mois, il y a eu un vent de panique sur cette classe de médicaments. Nous disions que, sachant que le virus devait s’associer à un récepteur qui est l’ACE 2 (l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2) pour pouvoir rentrer dans la cellule, les sartans modulant l’activité de cette enzyme allaient augmenter le risque de formes graves.
Encore une fois, il y a eu un vent de panique sur cette classe de médicaments mais aussi sur les IEC en disant qu’il fallait absolument changer le traitement de ces patients.
Un mois plus tard, les données de la littérature montrent plutôt que la classe de médicaments des sartans protégeraient éventuellement des formes graves. En tout cas, nous avons complètement tourné casaque et nous ne parlons plus de modifier les traitements par bloqueurs du système rénine-angiotensine aldostérone. Il faut donc faire très attention avec les études d’observation comprenant des hypothèses physiopathologiques un peu fumeuses.
Il faut vraiment attendre d’avoir des informations validées et méthodologiquement correctes avant d’envisager de modifier des thérapeutiques. Il y a aujourd’hui une douzaine d’essais thérapeutiques initiés dans le monde sur la problématique de savoir si des ARA 2 amélioreraient éventuellement la survie des patients avec une forme de grave.
DR MALLET : C’est très intéressant.
PR JACQUES BLACHER : Revenons à notre patient. Il a plus de 70 ans, est hypertendu avec un syndrome métabolique et a probablement une surcharge pondérale. Est-il plus à risque de développer une forme grave ? La réponse est inéluctablement oui.
Que doit-on lui proposer ?
Il y a une stratégie de mise sous cloche : ne pas se confiner et rester chez soi le temps que cette histoire soit réglée. Cela dit, cette « histoire » ne va malheureusement pas être réglée dans les semaines, mois voire même dans les années années qui viennent. Donc cette option n’est, bien entendu, pas tenable.
La deuxième stratégie est de l’autoriser à sortir à condition de faire extrêmement attention. Il doit bien respecter les gestes barrières : sortir masqué, se laver très régulièrement les mains et dès qu’il rentre chez lui.
Il faut qu’il essaie de croiser le minimum de personnes possible : pas de réunions de famille ni d’enterrements ni de transports en commun, si possible. Bref, il faut vraiment lui donner des conseils de distanciation sociale et de gestes barrières pour éviter qu’il se contamine.
DR MALLET : Vous êtes un expert dans le domaine de l’hypertension donc vous avez beaucoup de patients comme le mien. Ce sont les consignes que vous donnez à vos patients ? Vos patients ne viendront donc plus vous voir en consultation dans les mois à venir ?
PR JACQUES BLACHER : Aujourd’hui, tous ceux qui avaient des rendez-vous ont désormais des téléconsultations. Nous ne faisons déplacer que les patients pour lesquels nous avons l’impression que la situation n’est pas sous contrôle ou pour des symptômes qui nous inquiètent comme la difficulté à respirer hors-COVID ou des douleurs thoraciques.
Nous les faisons venir car le risque que nous leur faisons prendre en les déconfinant est inférieur au bénéfice qu’ils auraient à modifier la stratégie ou faire des explorations en urgence.
DR MALLET : Après le 11 mai, comment voyez-vous les choses pour les patients stables ? Avez-vous réfléchi avec vos collaborateurs à continuer uniquement les consultations téléphoniques ?
PR JACQUES BLACHER : Nous avons eu une réflexion globalisée sur les consultations et sur les bilans à réaliser en hôpital de jour. Cela nous a semblé légitime de considérer que plus les patients étaient à risque en cas de contamination par le COVID, plus nous devions faire attention et moins nous devions les faire venir à l’hôpital.
Nous allons donc probablement retarder beaucoup de consultations et de bilans en hôpital de jour. Nous allons essayer d’en faire un maximum par téléphone et téléconsultation et nous ne ferons venir que les patients pour lesquels nous estimons que le risque lié au confinement est supérieur au bénéfice attendu.
Sinon, pour les autres patients, nous attendrons que le virus circule moins.
DR MALLET : Dans une période d’incertitude comme la nôtre, vous me conseillez donc d’acheter une webcam ? Pour mes patients, je les suis par téléphone et leur renouvelle les ordonnances pendant ma téléconsultation, sans les faire venir.
PR JACQUES BLACHER : Oui ! Cela va être notre stratégie dans les semaines qui viennent.
Revenons à ce patient et son aspirine. Il a probablement de l’aspirine à visée antiagrégante plaquettaire car il a des risques cardiovasculaires.
À un moment, nous avons dit que l’aspirine ou les AINS faisaient mauvais ménage avec le COVID. Mais attention, nous sommes ici dans un cas d’aspirine antiagrégante et le fait de prendre 75, 100 ou 160 mg d’aspirine tous les jours n’a aucun effet anti-inflammatoire donc il faut bien entendu poursuivre l’aspirine chez ce patient.
DR MALLET : Parfait, c’est très clair. Voulez-vous insister sur un dernier message ?
PR JACQUES BLACHER : Il faut considérer cette période de déconfinement comme une période où nous devons nous protéger nous-mêmes mais aussi protéger les autres.
Il faut savoir qu’aujourd’hui, les jeunes de 20 à 30 ans sont effectivement très peu à risque de faire une forme grave de COVID. Cependant, nous savons très bien que s’ils se déconfinent sans respecter les gestes barrières, ceux qui sont à risque de faire une forme grave de COVID vont avoir plus de risques d’attraper la maladie.
Il faut donc envisager une solidarité intergénérationnelle. Il faut que les jeunes qui sont beaucoup moins à risque de faire des formes graves ou de mourir de la maladie se protègent pour eux mais aussi pour les autres, notamment nos ainés, les sujets âgés, les sujets à risque de faire une forme grave.
Nous pouvons même étendre cette solidarité à une solidarité entre les sexes car en réanimation, sur les formes de COVID gravissimes il y a 3 hommes pour 1 femme.
Va-t-on donner des recommandations différentes pour les déconfinements des hommes et des femmes ? Je ne le crois pas. Mais aujourd’hui, il faut aussi que les femmes se protègent pour protéger les hommes.
Le mot d’ordre est solidarité. Si le déconfinement s’associe à des gestes barrières et au fait de se protéger soi-même pour protéger les autres, je pense que nous pourrons retarder ou même ne pas voir apparaître cette deuxième vague que tout le monde craint.
DR MALLET : Merci beaucoup, c’est extrêmement clair. Nous n’hésiterons pas à vous rappeler si nous avons encore des questions dans le domaine de la cardiologie. Bon courage !
Radio Cochin est une série de cas cliniques audio créés pour les soignants de ville, par des experts de toutes spécialités médicales, pour renforcer la collaboration ville-hôpital face au coronavirus.
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