Patient de 55 ans avec soupçon d’embolie pulmonaire

À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville. 

Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec la Professeure Michaela Fontenay, Cheffe du Service d’hématologie et d’Hémostase de Cochin. 

DR MALLET : Professeure Fontenay, merci de parler sur Radio Cochin. Pouvez-vous nous expliquer comment cette crise a modifié l’activité de votre service ?

PRE MICHAELA FONTENAY : Le service d’hématologie biologique de l’hôpital Cochin effectue habituellement 800 à 900 bilans par jour dont une moyenne de 500 bilans en hémostase pour les services de l’hôpital comme la maternité, la chirurgie, la réanimation, la cardiologie, la pneumologie. À l’occasion de la crise du COVID, notre activité s’est orientée vers les services qui accueillent ces patients en priorité. 

Bien entendu, une partie de nos personnels se sont trouvés mobilisés sur les services qui accueillent ces patients et en particulier du côté de l’hémostase pour essayer de comprendre et apporter des réponses biologiques aux phénomènes thrombotiques fréquemment observés.

Nous avons par ailleurs complètement modifié notre activité de consultation en hémostase. J’anime une unité fonctionnelle d’hémostase clinique à Cochin issue de la fusion des activités de consultations de l’Hôtel-Dieu et de Cochin et celle-ci s’est arrêtée au profil d’une activité de téléconsultations. Cela nous permet de continuer à suivre nos patients à risques thrombotiques et de continuer à répondre aux questions dans ce domaine.

DR MALLET : C’est pour cela que nous avons de la chance de vous parler. Vous êtes une experte reconnue mondialement dans le domaine de l’hémostase et de la coagulation. 

De nombreux cas de thromboses et d’embolies pulmonaires sont rapportés avec le COVID-19. Nous commençons à comprendre qu’il existe une implication de la coagulation dans la sévérité de ces maladies infectieuses. 

Pouvez-vous nous expliquer comment vous voyez les choses ? 

PRE MICHAELA FONTENAY : D’un point de vue des cas rapportés et de ce que nous savons des modifications de la coagulation induite par le COVID – grâce aux études chinoises relativement peu nombreuses – les patients hospitalisés dans les services de réanimation présentent des marques d’activation de la coagulation et en particulier une élévation des d-dimères. 

Les d-dimères sont toujours supérieurs à 500 pour au moins 80% des patients. Dans les cas graves pour lesquels ils sont supérieures à 3000 ng/ml (méthode ELISA), ou 3 microgrammes par ml, cette hypercoagulabilité est probablement à l’origine – bien que nous n’en connaissions pas la cause – de l’excès d’évènements thrombotiques observés (thromboses veineuses périphériques ou embolies pulmonaires).

DR MALLET : La présence de ces d-dimères traduit une activation de la coagulation un peu comme une coagulation intravasculaire disséminée ?

PRE MICHAELA FONTENAY : En effet, nous nous sommes demandé si ces patients pouvait présenter une coagulation intravasculaire disséminée. En réalité, c’est le cas pour assez peu d’entre eux. La quantité de d-dimères observée chez la plupart des patients n’est pas en faveur d’une CIVD.

Un autre marqueur important pour pouvoir trancher entre CIVD et hypercoagulabilité est le taux de fibrinogènes. En réanimation et dans les services d’hospitalisation où sont reçus les patients COVID+, nous avons des patients avec des taux de fibrinogènes très élevés reflétant un état inflammatoire majeur, et une augmentation des d-dimères. 

Mais la CIVD est bien entendu un syndrome de consommation. Dans ce cas, une diminution du fibrinogène serait donc attendue. Or, ce n’est pas ce que nous observons chez la plupart des patients sauf s’ils sont instables de sepsis aggravés ou de surinfections bactériennes de leur maladie pulmonaire.

DR MALLET : Nous parlons beaucoup d’inflammation car nous voyons régulièrement des patients inflammatoires, qui ne sont par ailleurs pas forcément associés au COVID. Selon votre expérience, cela peut faire monter les d-dimères ? Est-ce une cause ?

PRE MICHAELA FONTENAY : Ce n’est pas une cause directe de leur augmentation mais il existe certainement un processus de fibrinolyse, encore peu connu, qui se développe au cours de cette infection. Dans tous les cas, le fibrinogène très inflammatoire et très élevé est soumis à un phénomène de fibrinolyse qui va certainement générer ces d-dimères. 

Il est certain que dans le cas du COVID, ce phénomène prend une ampleur importante chez les patients. En réanimation notamment, le taux de fibrinogènes est entre 8 et 10 grammes, ce qui est absolument colossal. Chez les patients sous oxygénothérapie en service de médecine interne, les taux moyens de fibrinogènes sont entre 3 et 6 grammes et toujours associés à cette petite augmentation des d-dimères par ce mécanisme fibrinolytique encore mal expliqué.

DR MALLET : À votre connaissance, y a-t-il donc une relation entre l’élévation du fibrinogène et la sévérité du COVID ? 

PRE MICHAELA FONTENAY : Il existe clairement une relation. Le syndrome inflammatoire marqué qui affecte les patients les plus graves se traduit de façon très nette par un taux de fibrinogènes augmenté dans des proportions assez inattendues.

DR MALLET : D’accord. Il y a donc une grande inflammation, une activation de la coagulation, des d-dimères satellites de cette activation de la coagulation et un risque élevé de thromboses veineuses ou d’embolies pulmonaires chez ces patients.

PRE MICHAELA FONTENAY : C’est cela. Nous pouvons ajouter que les paramètres classiques que nous utilisons pour étudier la coagulation, le TP en particulier, peut être discrètement abaissé. Cependant, pas au point de pouvoir prédire la gravité du syndrome alors que le taux de d-dimères est plus nettement corrélé à la gravité de la maladie.

 DR MALLET : D’un point de vue didactique, lorsque l’on dose les d-dimères en ELISA ou avec une autre méthode, comment fait-on pour seuiller et éliminer la présence d’une thrombose proximale, en contexte de COVID ?

PRE MICHAELA FONTENAY : Nous sommes dans l’incapacité d’utiliser les d-dimères habituellement mesurés par technique ELISA pour éliminer un diagnostic d’embolie pulmonaire. En effet, tous les patients ont des d-dimères au-delà du seuil de 500 ng/ml qui est habituellement utilisé lorsque nous sommes en dessous, pour éliminer ce diagnostic. 

La suspicion clinique doit conduire à la réalisation de l’imagerie nécessaire pour prouver le diagnostic.

DR MALLET : Dans un contexte de COVID-19, les d-dimères ne permettent donc pas d’éliminer l’embolie pulmonaire.

PRE MICHAELA FONTENAY : Voilà.

DR MALLET : Voici maintenant la question d’un médecin généraliste à Bordeaux. 

J’ai vu hier un patient de 55 ans qui a fait un COVID-19 il y a un mois. Ce monsieur a un IMC à 30 et prend un traitement hypertenseur par anticalciques au long court. 

Un mois après ce COVID prouvé par une PCR, il a toujours un train fébrile : 37,5, 38, parfois 38,5. Il me dit être essoufflé mais il a une obésité. Il avait hier une fréquence cardiaque à 100 au repos. 

Je l’ai laissé partir mais je me pose la question de le mettre sous anticoagulants préventifs, par une dose de Lovenox à 40 mg par jour par exemple.

Qu’en pensez-vous ? 

PRE MICHAELA FONTENAY : Je pense que vous avez mis le doigt sur un diagnostic possible. Vous avez évoqué la possibilité d’un accident thrombotique chez ce patient et en particulier le diagnostic d’une embolie pulmonaire.

Chez ce patient non hospitalisé, la réalisation d’un bilan d’hémostase et d’un dosage des d-dimères va s’avérer nécessaire. Dans l’interprétation des d-dimères, vous devez évidemment tenir compte du fait que ce patient a été COVID-19+ et que nous ne connaissons pas leur évolution dans la suite d’une infection COVID. S’ils sont supérieurs à 500 ng/ml, vous irez faire une imagerie pour prouver le diagnostic d’embolie pulmonaire. 

Dans tous les cas, si les d-dimères sont au-delà de 500 et que la suspicion clinique est forte, l’imagerie est nécessaire. Le scanner me semble requis pour votre patient car le contexte d’obésité et l’antécédent de COVID peuvent nous gêner plus qu’habituellement pour poser un diagnostic.

DR MALLET : S’il y a donc suspicion d’embolie pulmonaire, il faut faire un scanner injecté car les d-dimères ne fonctionnent pas pour l’éliminer. Si j’ai une embolie pulmonaire distale, je lui prescris 6 mois d’anticoagulants ? 

PRE MICHAELA FONTENAY : C’est la prise en charge classique avec un anticoagulant curatif de l’embolie pulmonaire. Ce patient a un contexte particulier car nous pouvons considérer des comorbidités. Dans ce cas, nous nous posons la question de l’hospitalisation – c’est certainement ce qu’il va se passer – et nous allons proposer un anticoagulant curatif de 6 mois.

DR MALLET : Très bien. Que donnez-vous comme anticoagulant pour ces patients-là ?

PRE MICHAELA FONTENAY : Dans le contexte actuel de l’infection COVID, le traitement proposé pour les patients est un traitement curatif par héparines de bas poids moléculaires. Nous n’avons en revanche aucune donnée sur l’utilisation des AOD. 

Ici, notre cas est assez particulier parce que l’infection par le COVID date d’il y a un mois. Par principe, nous ferons une relation de cause à effet mais elle n’est pas certaine. Et si nous considérons la relation, c’est le traitement par HBPM qui est actuellement recommandé.

DR MALLET : Il n’y a donc pas de données pour les antithrombines orales et nous restons donc classiques en laissant le patient sous HBPM pendant 6 mois.

PRE MICHAELA FONTENAY : Je ne peux pas donner cette recommandation pour l’instant. En effet, nous n’avons pas de données pour prouver qu’il est nécessaire d’avoir une HBPM plutôt qu’un Antivitamine K ou un AOD. Mais nous allons initier le traitement de cette façon, voir l’évolution clinique du patient et si tout se passe bien il n’y a pas de contrindications,sur le principe, de faire un relai par un traitement oral chez un patient non grave.

DR MALLET : Merci beaucoup. Quel est votre message pour ce cas clinique ?

PRE MICHAELA FONTENAY : La suspicion d’embolie pulmonaire doit conduire à la réalisation d’un scanner injecté pour prouver ou infirmer le diagnostic. Étant donné la fréquence des évènements thrombotiques en ce contexte de COVID, nous ne pouvons pas passer à côté de ce diagnostic.

DR MALLET : C’est très clair, merci beaucoup. Bon courage et bonne chance pour vos recherches.