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À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville.
Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Professeur Jean-Paul Viard, Chef de l’unité d’Immuno-infectiologie à l’Hôtel-Dieu.
DR MALLET : Merci beaucoup de répondre à nos questions. Je suis un patient qui écoute Radio Cochin et je vous félicite pour cette initiative.
J'ai une infection par le VIH et depuis des années, je prends un traitement anti-VIH par Truvada et Tivicay. J'ai entendu dire autour de moi et sur les réseaux sociaux que les antirétroviraux nous protégeraient du COVID. Est-ce que c'est vrai ?
PR JEAN-PAUL VIARD : C'est une question que nous entendons assez souvent en ce moment et il y a plusieurs choses qui peuvent expliquer cela.
La première est que, depuis plusieurs années déjà, nous avons mis en place la PrEP : le traitement préventif de l'infection par le VIH. Il y a donc déjà dans l'imaginaire collectif la notion que des traitements antiviraux peuvent agir en prévention et en l’occurrence, en prévention de l'infection par le VIH.
Depuis quelques années, l'association Ténofovir/Emtricitabine, c'est-à-dire le Truvada ou ses génériques, fait effectivement l'objet d'une mise en place assez large pour les personnes qui se jugent à risque d'infection par le VIH.
Cette efficacité préventive est tout à fait établie aujourd'hui. Si l’on prend la PrEP de façon sérieuse, en étant bien observant, on va avoir une protection réelle contre l'infection par le VIH. C'est le premier point : cette notion de traitement antiviral préventif a fait son chemin dans les consciences.
La deuxième chose est qu’il a été suggéré que certains traitements antirétroviraux – en l'occurrence un médicament antirétroviral – pouvaient avoir un effet contre le coronavirus. Cela fait référence à des études d'abord in vitro et à un médicament antirétroviral, le Lopinavir, un anti-protéase utilisé il y a encore quelques années dans l'infection par le VIH.
Même s’il l’est beaucoup moins aujourd'hui dans des pays comme le nôtre parce qu'il existe des médicaments bien meilleurs, mieux tolérés et plus faciles à prendre, ce médicament a fait pendant quelques années partie de notre arsenal thérapeutique. Le nom de marque est le « Kaletra ».
Ce médicament a un effet in vitro parce que cet effet d'anti-protéase a une action sur les coronavirus. Cela avait été montré in vitro avec le coronavirus de 2003 et le SRAS qui était également apparu en Chine. Cela empêche la réplication du virus.
Il a été rapidement testé depuis le début de l'épidémie de COVID-19 sur le nouveau coronavirus et effectivement, il y a un effet in vitro sur la réplication de ce nouveau coronavirus.
DR MALLET : Comme la chloroquine alors ?
PR JEAN-PAUL VIARD : Le Lopinavir a un effet direct puisqu’il empêche l'action d'une enzyme virale, la protéase, qui fait la maturation des protéines virales.
L’effet de la chloroquine ou hydroxychloroquine, lui, est tout à fait indirect. Un effet in vitro a été montré, mais il est indirect car il agit sur la cellule. Cela modifie le Ph des petites vésicules intracellulaires qu'on appelle les endosomes, ce qui modifie ensuite la capacité de l'enveloppe virale à fusionner avec la membrane cellulaire.
C’est donc un effet indirect du côté de la cellule ce qui peut poser plusieurs problèmes. En effet, si l’on agit sur la cellule et non sur le virus, cela peut entraîner des modifications souhaitables ou non souhaitables qui auront ensuite un certain nombre conséquences.
Chloroquine et Lopinavir sont donc assez différents.
Très naturellement, la question s'est posée de savoir si le Kaletra, le Lopinavir, pouvait avoir un effet en clinique. Comme vous le savez, il y a des grands essais européens en France qui vont tester toutes ces différentes hypothèses pour savoir si nous avons un potentiel médicament contre le COVID-19 et le Kaletra comme l’hydroxychloroquine fera partie des médicaments testés.
Il y a par ailleurs une expérience assez remarquable à ce sujet. Un essai a été publié dans le New England Journal of Medicine par une équipe chinoise qui a réussi à recruter 200 patients atteints de COVID-19 et les a randomisés en deux groupes.
Soit dans un groupe avec un traitement « standard », mais avec tout de même beaucoup de médicaments (un peu de tout comme il est fait dans ce genre d'urgences épidémiologiques : traitements antiviraux de la grippe, des antibiotiques pour les surinfections, des corticoïdes lorsqu'il y a une inflammation pulmonaire), soit dans un bras où on leur donnait en plus le Kaletra.
DR MALLET : Donc ils ont ajouté le Kaletra à des patients graves à qui ils donnaient déjà des médicaments antiviraux ?
PR JEAN-PAUL VIARD : Exactement. Cette expérience d'un traitement dans l'urgence sur un modèle expérimental nous permet de voir que sur 200 patients, le fait de rajouter le Kaletra à un traitement « standard », n’a malheureusement pas apporté d'améliorations en termes d'évolution clinique.
DR MALLET : Ce que vous avez vu, c’est donc qu’il n’y avait pas d’efficacité du Kaletra pour des patients avec une infection grave ?
PR JEAN-PAUL VIARD : En tout cas, dans ce groupe de patients là, avec les critères qu'ils avaient. Bien entendu, ce n'est pas suffisant pour abandonner complètement l'idée. Mais le message est relativement simple.
D'une part, pour l'instant, nous avons éventuellement la piste sur un traitement COVID-19 via les antiprotéases du VIH et particulièrement le Lopinavir – les autres n'ont pas été testés in vitro.
D'autre part, cela ne concerne absolument pas les autres médicaments antirétroviraux qui sont aujourd'hui les plus prescrits tels que les inhibiteurs nucléosidiques (Truvada par exemple) ou les inhibiteurs de l'intégrase (médicaments aujourd’hui les plus séduisants pour traiter l'infection par le VIH pour des raisons de tolérance, d'efficacité, de galéniques). Tous ces médicaments-là sont hors sujet.
Cela ne concerne que les inhibiteurs de protéases et le Kaletra qui est aujourd'hui l’un des moins utilisés. Il est certain que si cela apportait une avancée dans le traitement du COVID-19, ce serait une remarquable découverte.
Il faut voir aussi qu'il y a des médicaments qui ne sont pas forcément faciles à manipuler parce qu'ils sont sources d'interactions médicamenteuses très importantes. Le Lopinavir Ritonavir est un antiprotéase boosté par le Ritonavir donc cela inhibe le cytochrome P450.
Si l’on y ajoute par ailleurs des médicaments qui sont eux aussi métabolisés par le cytochrome P450, cela peut donner des surdosages très graves.
Et nous voyons bien que chez des patients de réanimation, avec tous les médicaments qu'on leur donne, cela va poser des problèmes. Ces médicaments ont donc de gros inconvénients et nous ne pouvons pas les prendre à la légère.
DR MALLET : Donc mon Truvada ne me protège pas de l’infection par COVID-19 et je ne vais pas voir mon médecin pour qu'il me donne du Kaletra.
PR JEAN-PAUL VIARD : Selon moi, ce serait une grosse bêtise qui risquerait de déstabiliser une situation bien stabilisée pour le VIH, au prix d'effets secondaires nouveaux, d'interactions médicamenteuses plus difficiles à maîtriser et pour un bénéfice clinique complètement aléatoire puisqu’aujourd'hui rien n'est prouvé.
DR MALLET : Vous n’avez donc pas changé vos traitements et dans vos équipes personne ne donne ce médicament ?
PR JEAN-PAUL VIARD : Non. Aujourd’hui, dans le cas d’une infection VIH bien contrôlée et bien traitée, il n'y a aucune raison qu'un patient reçoive du Kaletra. C'est un médicament qui a rendu de grands services, mais qui a beaucoup d'inconvénients par rapport aux médicaments plus modernes, même dans la classe des antiprotéases, où il existe des médicaments bien plus faciles à prendre avec moins d'effets indésirables.
DR MALLET : Donc vous me déconseillez de prendre de la chloroquine à visée préventive parce que je serais plus fragile à cause de mon infection par le VIH ?
PR JEAN-PAUL VIARD : De la même façon, les données par rapport à la chloroquine sont aujourd’hui très faibles en termes de degrés de conviction et de preuves scientifiques.
Là aussi, il y a quelques données in vitro mais les quelques informations cliniques que nous avons sont encore extrêmement faibles.
Il existe un essai chinois comparatif avec très peu de détails sur les patients concernés et qui pourrait indiquer qu'il y aurait éventuellement en effet préventif sur l'aggravation clinique.
Mais cela reste très fragile. Il s’agit de très peu de patients qui sont mal décrits et probablement mal répartis entre les deux groupes en termes de facteurs de risque de co-médication.
Je pense donc qu’aujourd’hui ce serait totalement prématuré et dangereux de le prescrire, sans oublier que l’hydroxychloroquine n'est pas un médicament anodin. Il y a eu quelques patients qui ont eu des problèmes cardiovasculaires ou des troubles du rythme lors de prescriptions « sauvages » pour le COVID-19.
DR MALLET : Merci beaucoup pour ces informations très précieuses. Bah écoutez, on souhaite bon courage. Le dernier message pour nos amis ?
PR JEAN-PAUL VIARD : Prenez vos antirétroviraux et ne changez rien.
DR MALLET : C’est un bon message, clair. Merci encore.
À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville.
Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Professeur Jean-Paul Viard, Chef de l’unité d’Immuno-infectiologie à l’Hôtel-Dieu.
DR MALLET : Merci beaucoup de répondre à nos questions. Je suis un patient qui écoute Radio Cochin et je vous félicite pour cette initiative.
J'ai une infection par le VIH et depuis des années, je prends un traitement anti-VIH par Truvada et Tivicay. J'ai entendu dire autour de moi et sur les réseaux sociaux que les antirétroviraux nous protégeraient du COVID. Est-ce que c'est vrai ?
PR JEAN-PAUL VIARD : C'est une question que nous entendons assez souvent en ce moment et il y a plusieurs choses qui peuvent expliquer cela.
La première est que, depuis plusieurs années déjà, nous avons mis en place la PrEP : le traitement préventif de l'infection par le VIH. Il y a donc déjà dans l'imaginaire collectif la notion que des traitements antiviraux peuvent agir en prévention et en l’occurrence, en prévention de l'infection par le VIH.
Depuis quelques années, l'association Ténofovir/Emtricitabine, c'est-à-dire le Truvada ou ses génériques, fait effectivement l'objet d'une mise en place assez large pour les personnes qui se jugent à risque d'infection par le VIH.
Cette efficacité préventive est tout à fait établie aujourd'hui. Si l’on prend la PrEP de façon sérieuse, en étant bien observant, on va avoir une protection réelle contre l'infection par le VIH. C'est le premier point : cette notion de traitement antiviral préventif a fait son chemin dans les consciences.
La deuxième chose est qu’il a été suggéré que certains traitements antirétroviraux – en l'occurrence un médicament antirétroviral – pouvaient avoir un effet contre le coronavirus. Cela fait référence à des études d'abord in vitro et à un médicament antirétroviral, le Lopinavir, un anti-protéase utilisé il y a encore quelques années dans l'infection par le VIH.
Même s’il l’est beaucoup moins aujourd'hui dans des pays comme le nôtre parce qu'il existe des médicaments bien meilleurs, mieux tolérés et plus faciles à prendre, ce médicament a fait pendant quelques années partie de notre arsenal thérapeutique. Le nom de marque est le « Kaletra ».
Ce médicament a un effet in vitro parce que cet effet d'anti-protéase a une action sur les coronavirus. Cela avait été montré in vitro avec le coronavirus de 2003 et le SRAS qui était également apparu en Chine. Cela empêche la réplication du virus.
Il a été rapidement testé depuis le début de l'épidémie de COVID-19 sur le nouveau coronavirus et effectivement, il y a un effet in vitro sur la réplication de ce nouveau coronavirus.
DR MALLET : Comme la chloroquine alors ?
PR JEAN-PAUL VIARD : Le Lopinavir a un effet direct puisqu’il empêche l'action d'une enzyme virale, la protéase, qui fait la maturation des protéines virales.
L’effet de la chloroquine ou hydroxychloroquine, lui, est tout à fait indirect. Un effet in vitro a été montré, mais il est indirect car il agit sur la cellule. Cela modifie le Ph des petites vésicules intracellulaires qu'on appelle les endosomes, ce qui modifie ensuite la capacité de l'enveloppe virale à fusionner avec la membrane cellulaire.
C’est donc un effet indirect du côté de la cellule ce qui peut poser plusieurs problèmes. En effet, si l’on agit sur la cellule et non sur le virus, cela peut entraîner des modifications souhaitables ou non souhaitables qui auront ensuite un certain nombre conséquences.
Chloroquine et Lopinavir sont donc assez différents.
Très naturellement, la question s'est posée de savoir si le Kaletra, le Lopinavir, pouvait avoir un effet en clinique. Comme vous le savez, il y a des grands essais européens en France qui vont tester toutes ces différentes hypothèses pour savoir si nous avons un potentiel médicament contre le COVID-19 et le Kaletra comme l’hydroxychloroquine fera partie des médicaments testés.
Il y a par ailleurs une expérience assez remarquable à ce sujet. Un essai a été publié dans le New England Journal of Medicine par une équipe chinoise qui a réussi à recruter 200 patients atteints de COVID-19 et les a randomisés en deux groupes.
Soit dans un groupe avec un traitement « standard », mais avec tout de même beaucoup de médicaments (un peu de tout comme il est fait dans ce genre d'urgences épidémiologiques : traitements antiviraux de la grippe, des antibiotiques pour les surinfections, des corticoïdes lorsqu'il y a une inflammation pulmonaire), soit dans un bras où on leur donnait en plus le Kaletra.
DR MALLET : Donc ils ont ajouté le Kaletra à des patients graves à qui ils donnaient déjà des médicaments antiviraux ?
PR JEAN-PAUL VIARD : Exactement. Cette expérience d'un traitement dans l'urgence sur un modèle expérimental nous permet de voir que sur 200 patients, le fait de rajouter le Kaletra à un traitement « standard », n’a malheureusement pas apporté d'améliorations en termes d'évolution clinique.
DR MALLET : Ce que vous avez vu, c’est donc qu’il n’y avait pas d’efficacité du Kaletra pour des patients avec une infection grave ?
PR JEAN-PAUL VIARD : En tout cas, dans ce groupe de patients là, avec les critères qu'ils avaient. Bien entendu, ce n'est pas suffisant pour abandonner complètement l'idée. Mais le message est relativement simple.
D'une part, pour l'instant, nous avons éventuellement la piste sur un traitement COVID-19 via les antiprotéases du VIH et particulièrement le Lopinavir – les autres n'ont pas été testés in vitro.
D'autre part, cela ne concerne absolument pas les autres médicaments antirétroviraux qui sont aujourd'hui les plus prescrits tels que les inhibiteurs nucléosidiques (Truvada par exemple) ou les inhibiteurs de l'intégrase (médicaments aujourd’hui les plus séduisants pour traiter l'infection par le VIH pour des raisons de tolérance, d'efficacité, de galéniques). Tous ces médicaments-là sont hors sujet.
Cela ne concerne que les inhibiteurs de protéases et le Kaletra qui est aujourd'hui l’un des moins utilisés. Il est certain que si cela apportait une avancée dans le traitement du COVID-19, ce serait une remarquable découverte.
Il faut voir aussi qu'il y a des médicaments qui ne sont pas forcément faciles à manipuler parce qu'ils sont sources d'interactions médicamenteuses très importantes. Le Lopinavir Ritonavir est un antiprotéase boosté par le Ritonavir donc cela inhibe le cytochrome P450.
Si l’on y ajoute par ailleurs des médicaments qui sont eux aussi métabolisés par le cytochrome P450, cela peut donner des surdosages très graves.
Et nous voyons bien que chez des patients de réanimation, avec tous les médicaments qu'on leur donne, cela va poser des problèmes. Ces médicaments ont donc de gros inconvénients et nous ne pouvons pas les prendre à la légère.
DR MALLET : Donc mon Truvada ne me protège pas de l’infection par COVID-19 et je ne vais pas voir mon médecin pour qu'il me donne du Kaletra.
PR JEAN-PAUL VIARD : Selon moi, ce serait une grosse bêtise qui risquerait de déstabiliser une situation bien stabilisée pour le VIH, au prix d'effets secondaires nouveaux, d'interactions médicamenteuses plus difficiles à maîtriser et pour un bénéfice clinique complètement aléatoire puisqu’aujourd'hui rien n'est prouvé.
DR MALLET : Vous n’avez donc pas changé vos traitements et dans vos équipes personne ne donne ce médicament ?
PR JEAN-PAUL VIARD : Non. Aujourd’hui, dans le cas d’une infection VIH bien contrôlée et bien traitée, il n'y a aucune raison qu'un patient reçoive du Kaletra. C'est un médicament qui a rendu de grands services, mais qui a beaucoup d'inconvénients par rapport aux médicaments plus modernes, même dans la classe des antiprotéases, où il existe des médicaments bien plus faciles à prendre avec moins d'effets indésirables.
DR MALLET : Donc vous me déconseillez de prendre de la chloroquine à visée préventive parce que je serais plus fragile à cause de mon infection par le VIH ?
PR JEAN-PAUL VIARD : De la même façon, les données par rapport à la chloroquine sont aujourd’hui très faibles en termes de degrés de conviction et de preuves scientifiques.
Là aussi, il y a quelques données in vitro mais les quelques informations cliniques que nous avons sont encore extrêmement faibles.
Il existe un essai chinois comparatif avec très peu de détails sur les patients concernés et qui pourrait indiquer qu'il y aurait éventuellement en effet préventif sur l'aggravation clinique.
Mais cela reste très fragile. Il s’agit de très peu de patients qui sont mal décrits et probablement mal répartis entre les deux groupes en termes de facteurs de risque de co-médication.
Je pense donc qu’aujourd’hui ce serait totalement prématuré et dangereux de le prescrire, sans oublier que l’hydroxychloroquine n'est pas un médicament anodin. Il y a eu quelques patients qui ont eu des problèmes cardiovasculaires ou des troubles du rythme lors de prescriptions « sauvages » pour le COVID-19.
DR MALLET : Merci beaucoup pour ces informations très précieuses. Bah écoutez, on souhaite bon courage. Le dernier message pour nos amis ?
PR JEAN-PAUL VIARD : Prenez vos antirétroviraux et ne changez rien.
DR MALLET : C’est un bon message, clair. Merci encore.
Radio Cochin est une série de cas cliniques audio créés pour les soignants de ville, par des experts de toutes spécialités médicales, pour renforcer la collaboration ville-hôpital face au coronavirus.
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