Patient de 60 ans avec adénopathies et râles bronchiques

À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville. 

Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Professeur Didier Bouscary, Chef du service d’Hématologie de Cochin. 

DR MALLET : Pouvez-vous nous expliquer votre service et en quoi cette situation de crise a modifié vos activités ?

PR DIDIER BOUSCARY : Le service d'Hématologie de Cochin est un service d'hématologie générale, c’est-à-dire nous faisons absolument toutes les pathologies, hormis les allogreffes. Nous avons trois secteurs : un secteur d'hôpital de jour, une unité de soins intensifs qui est un secteur protégé et l'unité d'hématologie générale.

À l'ère de cette épidémie, les services d’hématologie doivent rester COVID-free. Absolument aucun patient diagnostiqué COVID n’est hospitalisé dans nos unités.

Cette pandémie a essentiellement modifié l'activité de l'hôpital de jour. Nous ne savons que très peu de choses sur les facteurs de risque particuliers de nos patients en hématologie (outre leur hétérogénéité) mais nous considérons, comme les cancérologues, que nos patients sont fragiles. C’est pourquoi nous préférons rester très prudents. 

La première implication est donc de les protéger au maximum et de leur rappeler les règles de confinement qui sont vraiment absolues. 

DR MALLET : Pour vous, les patients d'hématologie sont donc plus à risque ? 

PR DIDIER BOUSCARY : Oui, de façon globale. Il faut considérer que nos patients sont plus à risque parce que beaucoup de maladies hématologiques impliquent une immunosuppression en elles-mêmes et que beaucoup des traitements que nous proposons sont immunosuppresseurs. 

Par ailleurs, nous ne pouvons pas rentrer dans le détail des situations très particulières dépendant de la pathologie du patient (lymphome, leucémie, myélome ou syndrome de myélome prolifératif). 

Comme dans d'autres spécialités, nous avons souvent recours aux corticoïdes pour de nombreuses pathologies et essentiellement le myélome. C’est une drogue qui reste majeure. 

Nous avons eu les recommandations de nos sociétés savantes qui nous incitent aujourd’hui soit à arrêter les corticoïdes chez les patients qui sont très stables, soit à diminuer très fortement les doses. C’est ce que l’on fait chez tous les patients, même à domicile.

DR MALLET : Vos sociétés savantes se sont donc déjà positionnées sur la corticothérapie pour vos patients ?  

PR DIDIER BOUSCARY : Il y a des recommandations spécialisées oui. Nous avons d’ailleurs beaucoup de patients en hématologie. Nos services sont pleins dans les unités d'hématologie générale et de soins intensifs. 

Il y a des pathologies hématologiques (les leucémies aiguës, les lymphomes agressifs, les myélomes agressifs) aux diagnostics qu'on ne peut pas retarder. Nous faisons donc quelques modifications thérapeutiques lorsqu'ils sont hospitalisés, mais nous restons obligés de les gérer. 

Cela devient plus compliqué s’ils arrivent avec la fièvre ou s’ils développent de la fièvre en cours d'hospitalisation. Nous discuterons de ces cas plus tard. 

Il faut dire aussi que nous avons limité absolument toutes les visites. Sauf exception pour les patients en soins palliatifs ou les patients rares qui n'arrivent pas à supporter l'isolement. Globalement, nous avons limité au maximum les entrées de familles. 

Et puis nous avons la chance à Cochin d’être bien rodés sur le respect des règles de vigilance comme le lavage des mains. Je pense que c’est le cas des services d'hématologie de beaucoup d'hôpitaux. 

Il s’agit pour nous d’un renforcement de ce que nous faisons de façon générale dans les unités de soins intensifs et cela ne pose donc aucun problème à nos équipes.

DR MALLET : En fait cela correspond aux soins courants pour vous. Vous pratiquiez déjà ces mesures d'hygiène.

PR DIDIER BOUSCARY : Oui. Par ailleurs le test de dépistage du COVID est devenu plus systématique. Pour l’instant, il ne se fait pas pour tous les patients qui entrent en hospitalisation, même si cela peut encore changer dans les jours qui viennent. 

Ce dépistage systématique se fait uniquement sur symptomatologie du patient que nous allons essayer d'anticiper en amont de son entrée dans les unités. 

Par contre, si le patient chauffe et donne d’autres raisons de faire des hyperthermies lors de son hospitalisation ou dans les jours qui suivent, nous recherchons très volontiers le COVID par les techniques de PCR. 

DR MALLET : Très bien merci. Voici la question d’un médecin généraliste du Kremlin-Bicêtre, dans le Val-de-Marne.

Je vois un homme de 60 ans avec de la fièvre à 38,5 et une toux sèche depuis trois jours. Il décrit des sueurs nocturnes.Je l’ai examiné et j’ai trouvé des petits râles bronchiques qui sibilent un peu dans les deux champs pulmonaires. J'ai trouvé des ganglions, des allopathies cervicales et des allopathies axillaires bilatérales. 

Je suspecte une infection de COVID dans son entourage. Cependant, je ne suis pas du tout sûr que cela puisse donner de tels ganglions.  

Que me conseillez-vous ?  

PR DIDIER BOUSCARY : Il s’agit d’un patient relativement complexe. Le COVID-19 ne donne pas d'adénomégalie. Il a peut-être un COVID-19 et c’est tout ce qui va faire la complexité de sa prise en charge, compte tenu de son cas.  

Mais il a peut-être aussi autre chose : une maladie infectieuse autre ou possiblement une hémopathie.  

Néanmoins, il a de la fièvre et une toux. Je n’ai pas de renseignements sur son environnement, son mode de vie et s’il a pu être en contact ou pas avec des patients eux-mêmes infectés. Mais c’est un patient qui, de toute façon, ne peut pas être laissé en ville.  

Nous n’allons pas réussir à gérer la complexité de son cas et déterminer un diagnostic sans lui faire perdre de temps donc c’est un patient qui doit dès aujourd’hui bénéficier d'une recherche et un diagnostic de COVID pour l’éliminer. 

C’est un patient qui, dans le doute d’être infecté, doit être pris en charge à l'hôpital. Il doit clairement aller aux urgences les plus proches, celles du Kremlin-Bicêtre, où ils ont un parcours dédié à ce type de patients. Il aura une PCR et possiblement un scanner également puisqu’il a une toux justifiée par ses adénomégalies. 

Comme vous le savez, c’est un examen extrêmement intéressant pour diagnostiquer le COVID de façon précoce avec des lésions qui peuvent être caractérisées comme très évocatrices, voire même dans certains signes assez spécifiques.  

Voilà l’urgence : qu’il soit pris en charge rapidement dans une structure isolée des autres patients, où il va pouvoir bénéficier de ces deux examens dont on aura les résultats dans la journée.  

Si c'est positif, cela n'explique pas ses adénomégalies jusqu'à preuve du contraire. Mais l'urgence est de gérer le COVID en admettant le patient non pas dans des secteurs d'hématologie mais dans des unités dédiées de l'hôpital. 

C’est ce que nous faisons ici et, je le crois, dans de nombreux services d'hématologie des centres hospitalo-universitaires. 

Pour nous à Cochin, l’unité remplaçante est très probablement la médecine interne. Ils vont pouvoir juger de la gravité de son infection et faire un diagnostic rapide avec très probablement une biopsie du ganglion. 

DR MALLET : Récapitulons. Le COVID-19 ne donne donc pas de ganglions. 

PR DIDIER BOUSCARY : Non. Il faut évidemment chercher quelque chose d'autre.  

DR MALLET : Donc, ce patient, même s’il n’est pas cliniquement inquiétant, la présence d'une fièvre et d'une toux avec des ganglions axillaires et cervicaux doit faire penser à autre chose. 

PR DIDIER BOUSCARY : Oui tout à fait. 

DR MALLET : Le fait qu’il soit fébrile et qu'il ait de la fièvre pourrait évoquer une infection par le coronavirus, il faut donc qu'il aille dans un centre.  

Or, je ne l'envoie pas dans un centre de radiologie, mais dans un centre où l’on peut le diagnostiquer rapidement et aller à l'essentiel, c'est-à-dire directement au scanner. Pour pouvoir faire le diagnostic.  

PR DIDIER BOUSCARY : Oui. On l’oriente correctement ensuite, soit dans une unité COVID où il aura possiblement la prise en charge et le diagnostic hématologique, soit directement en hématologie s'il est exclu qu’il ait le COVID.  

DR MALLET : D'accord. Pour pousser le raisonnement plus loin, si ce patient avait eu une hémopathie, qu'il fallait le traiter rapidement et qu'il était arrivé au diagnostic, qu’aurait-on fait ? 

PR DIDIER BOUSCARY : Pour l’instant nous avons eu la chance que cela ne se soit pas posé dans ces termes-là. 

Nous avons récemment eu l’exemple d'un patient qui avait été diagnostiqué pour un lymphome folliculaire. Il a été convoqué pour débuter sa chimiothérapie et est arrivé avec de la fièvre.  

Il a été diagnostiqué positif et n’a donc évidemment pas été traité pour son hémopathie qui était un lymphome folliculaire, certes assez floride, mais qui ne représentait pas une urgence.  

Il est passé en réanimation et en est sorti. Cela fait un mois qu’il a complètement récupéré et l’on espère pouvoir démontrer une immunité avant de lancer des chimiothérapies.  

DR MALLET : Très bien. Nous avons bien fait de vous appeler pour savoir comment agir dans ce cas. Votre message pour ce cas clinique Professeur Bouscary ?

PR DIDIER BOUSCARY : Il faut rester relativement clinique. Je crois que maintenant tout le monde connaît bien les signes cliniques qui peuvent révéler l'infection COVID. Les adénomégalies ne rentrent pas dans le cadre du COVID et dans ce cas nous pouvons donc exclure rapidement et formellement ce diagnostic.  

Évidemment, il ne faut pas débuter une chimiothérapie ni mettre un patient potentiellement infectant dans une unité de patients à risque. 

 Il faut garder notre bon sens et arriver à faire tranquillement les diagnostics, en se posant.  

DR MALLET : Merci beaucoup. Nous vous souhaitons bon courage en pleine pandémie.