Patient de 35 ans avec lombosciatique sous anti-inflammatoires non stéroïdiens

À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville. 

Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Professeur François Rannou, Chef du service de Médecine Physique et Réadaptation de Cochin. 

DR MALLET : Pouvez-vous nous expliquer comment fonctionne votre service et en quoi cette situation de crise a modifié votre activité ?

PR FRANÇOIS RANNOU : Notre service s'occupe essentiellement de patients qui ont des pathologies de l'appareil locomoteur, mais nous effectuons une prise en charge multidisciplinaire. 

Cela signifie que nous avons équipe médicale mais aussi des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des prothésistes, une psychologue, une assistante sociale et même un podologue.

Nous avons donc une vision très globale de la fonction et notre objectif est de remettre les gens en activité, sociale comme professionnelle. 

Cela peut paraître très loin de la réanimation, mais au contraire, notre service est très impacté par la réanimation puisque quand les patients en sortent, ils sont lourdement handicapés. 

Dans le cadre du COVID-19, ils ont notamment des troubles neurologiques relativement importants. Ils peuvent avoir des complications dues à la réanimation sur plusieurs semaines avec des rétractions ostéo-articulaires, des problèmes cardiaques, des problèmes de déglutition. 

Pour l'instant, notre service est prêt à accueillir ces patients mais nous n'en avons pas encore puisque l'épidémie est trop jeune pour que ces patients aient commencé à venir dans notre service. 

Nous sommes prêts à les prendre en charge puis à les transférer dans ce que nous appelons des soins de suite de réadaptation et de rééducation. L’objectif étant que les patients puissent reprendre leurs activités sociales et professionnelles.

DR MALLET : D’accord. C'est donc grâce à vous que les services vont pouvoir se vider, que le parcours de soins va pouvoir se faire et donc que les nouveaux patients vont pouvoir être accueillis. 

Vous donc êtes prêts à accueillir les convalescents et à les remettre debout. 

PR FRANÇOIS RANNOU : Exactement, les remettre debout. Parce que dans ce contexte de COVID, ils ne peuvent pas aller directement en soins de suite en sortant de réanimation.

DR MALLET : Et même en sortant de salles. Pour les personnes âgées par exemple.

PR FRANÇOIS RANNOU :  Bien sûr. Il faut une structure intermédiaire. C’est ce que nous avons l'habitude de faire puisque nous prenons régulièrement les grandes neuropathies de réanimations prolongées. Mais nous en prenons habituellement un par mois maximum. Là, nous allons être très impactés car il y aura beaucoup de patients.

DR MALLET : Et vous êtes prêts, vous êtes organisés pour cela.

PR FRANÇOIS RANNOU : Oui nous sommes prêts et organisés.

DR MALLET : C’est très clair. Avez-vous entendu parler de l'atteinte neurologique associée au COVID ?

PR FRANÇOIS RANNOU : Oui, l’un de mes collègues de Grenoble et moi-même avons la chance d'être très proches de nos collègues chinois (MPR de Shanghai). Ils nous ont alertés sur les spécificités des atteintes d'organes de ces patients. 

Au-delà de l'atteinte liée à une intubation de ventilation prolongée, il semble qu'il y ait beaucoup plus de paraparésies post-réanimation, mais qui sont heureusement transitoires. Il semble également qu'il ait beaucoup plus de troubles cognitifs qui pourraient être dus soit à un tropisme encéphalique nerveux du virus soit à des périodes d'hypoxie beaucoup plus importantes que d'habitude. 

Sinon, il y a également une atteinte musculaire cardiaque qu'il ne faut pas négliger. C'est d'ailleurs pour cela que nous déconseillons aux patients COVID qui sont en ville, de pratiquer une activité physique, contrairement à ce que l’on entend aujourd’hui. 

DR MALLET : À cause d’une toxicité musculaire, cardiaque ?

PR FRANÇOIS RANNOU : Cardiaque, musculaire et surtout respiratoire. Dans ce contexte, le but n'est pas de les essouffler. 

Pour revenir à ce que nous disent les Chinois, il y a donc des conséquences neurologiques, mais aussi toutes les complications liées à l'alitement prolongé à la réanimation. Notamment les rétractions ostéo-articulaires.

Ils nous ont également décrit des patients très gênés par des diarrhées chroniques qui apparaissent pendant plusieurs semaines après la phase aiguë. Cela paraît spécifique du virus mais je n’en suis pas sûr, c'est peut-être spécifique de cet emballement cytokinique qui finalement doit toucher tous les organes.

DR MALLET : En effet, les récepteurs au COVID sont exprimés fortement dans le tube digestif. Cela a été décrit.

PR FRANÇOIS RANNOU : Ah très bien.

DR MALLET : Pour l’instant, la vague de patients arrive en réanimation mais nous voyons bien que vous être prêts à accueillir ces patients dans un deuxième temps. C’est rassurant.

PR FRANÇOIS RANNOU : En effet. Nous avons trois semaines pour nous préparer. Entre l'expérience des chinois et les semaines que nous avons, nous devrons être capable de pouvoir gérer cette vague de patients.

DR MALLET : Voici maintenant la question d’un médecin généraliste dans le 7e arrondissement de Paris.

Je vois un patient de 35 ans, sportif actif sans antécédent qui fait des lumbagos tous les ans depuis 4 ou 5 ans. L'année dernière, on lui a diagnostiqué une lombosciatique simple et non compliquée S1 gauche.

À l'époque, le traitement avait associé des anti-inflammatoires non stéroïdiens à une infiltration épidurale. On lui avait alors conseillé de conserver ses activités physique et professionnelle.

Là, il récidive. Que dois-je faire ?

PR FRANÇOIS RANNOU : La récidive d'une sciatique chez un jeune correspond à 10% de l'activité d'un généraliste, ce qui est énorme. 

Mais aujourd’hui nous sommes en période de COVID et nous ne pouvons donc pas le traiter de la même manière que d’habitude. En effet, les anti-inflammatoires sont contre-indiqués en période de COVID, tout comme les corticoïdes (solupred, cortancyl). 

Concernant les infiltrations, les sociétés savantes (notamment la SIMS) ont indiqué qu’il ne faut plus en pratiquer sauf s’il y a un caractère d'urgence, c’est-à-dire hyperalgique, des troubles sphinctériens, ou une paralysie. 

Nous demandons donc au patient de faire l’opposé de ce que nous lui avons prescrit la fois d’avant. De toute façon, nous sommes dans un contexte « d'arrêt de travail forcé » avec le confinement donc le patient doit se reposer chez lui. 

Ainsi, il y a de grandes chances qu’en 2 ou 3 semaines il s'améliore, en lui donnant des antalgiques et des morphiniques si nécessaire. 

Dans ce contexte, pour ce qui est des conseils d'activité, nous ne lui préconisons pas de rester actif et de continuer à travailler. Comme nous ne pouvons pas lui prescrire d’autres médicaments que les antalgiques, que nous ne pouvons ni l’infiltrer ni lui donner d’AINS, il doit se reposer au maximum, sans rester allongé 24h/24 bien évidemment. 

Il s’agit de gérer au mieux la douleur avec les antalgiques.

DR MALLET : Juste pour récapituler, j'examine ce patient en cherchant des critères de gravité.

PR FRANÇOIS RANNOU : Oui. Pour l'infiltration épidurale c’est uniquement s’il a une sciatique grave, très douloureuse ou des signes neurologiques. 

DR MALLET : Mais là, il a très mal. 

PR FRANÇOIS RANNOU : Il a très mal, mais a priori, il n'est pas paralysé, « il ne se pisse pas sur les chaussures ». Si c’était le cas, il est clair qu'il faudrait un avis chirurgical. 

Aujourd'hui, les chirurgiens de la Société Française de Chirurgie du Rachis ont arrêté toutes leurs activités chirurgicales sauf pour les sciatiques avec des complications neurologiques graves. Une petite paralysie à 3 sur le releveur du pouce ou sur le triceps sural n'est pas une sciatique grave.

DR MALLET : J’examine donc le patient, je lui pose des questions et en fonction de cela, s'il n'y a pas de critères de gravité, que vous avez très bien précisés, je vais le traiter par antalgiques simples et éventuellement des morphiniques.

PR FRANÇOIS RANNOU : Exactement, jusqu’aux morphiniques. C’est quasiment le contraire de la fois d’avant. C’est pourquoi il faut bien lui expliquer et lui dire de ne pas faire comme il a l'habitude de faire. 

Pas d’AINS, ni de Cortancyl, ni d’épidurale. 

DR MALLET : Donc je ne l’envoie pas à mes collègues pour l’infiltrer ? Je ne fais pas de scanner ? 

PR FRANÇOIS RANNOU : Non. Repos au lit et antalgique. 

Non pour le scanner. L'imagerie en coupe sert seulement à guider une infiltration ou un geste chirurgical. Puisque de toute façon nous n’allons pas l’infiltrer et que sans complications majeures il ne va pas être opéré, l'imagerie en coupe est inutile. 

DR MALLET : Il se repose donc chez lui. Quand revient-il me voir ?

PR FRANÇOIS RANNOU : Dans un mois. Faites-lui également une téléconsultation dans les 15 jours pour prendre de ses nouvelles. 

Par ailleurs, il est important de leur préciser à nos patients ce qui suit, même indépendamment de cette période de COVID : 

S’ils ne peuvent soudainement plus marcher parce qu’ils ont une perte de force sur la jambe ou des troubles sphinctériens, ils doivent immédiatement consulter la grande garde de neurochirurgie de leur région pour une chirurgie en urgence. 

DR MALLET : Très bien. Un dernier message sur lequel vous voulez insister ?

PR FRANÇOIS RANNOU : Mon message : pas d'automédication du patient. En temps normal il n’y a pas de soucis, mais là non car s’ils s’automédiquent, la première chose qu’ils vont prendre ce sont des AINS voire des corticoïdes. 

DR MALLET : C'est extrêmement clair. Merci beaucoup. Nous avons compris que vous alliez monter en charge dans les semaines qui viennent donc bonne chance et bon courage à toutes vos équipes.

PR FRANÇOIS RANNOU : Oui, merci beaucoup !