Patient de 49 ans covid+ depuis 17j avec fièvre prolongée

À l’ère du COVID-19, nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes et des messages clairs sur le coronavirus pour nos collègues de ville. 

Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Professeur Paul Legendre, Chef de clinique en Médecine Interne à Cochin.

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DR MALLET : Docteur Legendre, je suis médecin généraliste à Maisons-Alfort dans le Val-de-Marne.

Je suis un patient de 49 ans sans comorbidité, qui ne prend aucun médicament de manière chronique. Ce monsieur a un COVID-19 depuis 17 jours avec une fièvre qui ne cesse pas. Il est fébrile depuis ce temps. Je l’ai mis sous Augmentin il y a 3 jours en pensant qu’il avait une surinfection bactérienne. 

J’envisage de faire un angioscanner car je me demande s’il n’a pas fait une thrombose ou une embolie pulmonaire sur un terrain très inflammatoire. 

Que me conseillez-vous pour cette fièvre prolongée ?

PR PAUL LEGENDRE : Merci d’évoquer ce cas que nous voyons aussi en hospitalisation et face auquel nous nous questionnons également. Ces patients ne font pas de formes graves mais gardent une fièvre au long court jusqu’à 20-25 jours après le début des symptômes. 

Tout d’abord, nous redemandons bien au malade la date à laquelle il a commencé à développer des signes car ce n’est pas toujours aussi clair qu’annoncé. Il faut bien dater le J1 du début des symptômes car c’est très important dans la prise en charge.

Ensuite, nous essayons d’éliminer tous les facteurs confondants, c’est-à-dire les infections bactériennes, comme vous proposez de le faire en le traitant sous Augmentin. Effectivement, est-ce que le patient s’est mis à cracher, à avoir des sécrétions purulentes, des frissons ou d’autres symptomatologies qui pourraient nous faire penser à des infections bactériennes, un sepsis d’origine bactérienne ?

Nous vérifions également les potentiels autres foyers infectieux qui peuvent être – en tout cas à l’hôpital – une infection du cathéter, une infection urinaire, une infection cutanée associée ou la diarrhée sous antibiotique avec du clostridium (ce que nous voyons beaucoup).

Enfin, des embolies pulmonaires peuvent donner un terrain fébrile persistant. Il n’est pas rare que nos patients fassent un premier scanner aux urgences à J6 des symptômes et qu’ils reviennent 10 jours plus tard, toujours aussi inflammatoires, pour faire un angioscanner pour une embolie pulmonaire. Et nous la trouvons parfois. 

Finalement, dans les séries retrouvées en Chine, en Italie et chez nous, nous voyons des embolies pulmonaires. Dans notre salle de 14 patients, 4 d’entre eux ont par exemple eu une embolie pulmonaire. Et d’avantage sur l’ensemble du service ainsi qu’à l’échelle de l’hôpital Cochin, mais je n’ai pas les données. En tout cas, ce n’est pas rare car c’est très lié au caractère inflammatoire et probablement aux lésions de la paroi vasculaire qui sont liées au virus. 

Ces embolies pulmonaires peuvent donc survenir, même tardivement et peuvent être aussi le terrain d’un infarctus pulmonaire qui va se surinfecter secondairement et nécessiter des antibiotiques.

Votre démarche d’éliminer les choses par étape est donc la bonne. 

Cependant, nous nous rendons compte que certains patients sont inflammatoires seulement à cause du COVID et qu’ils vont le rester pendant très longtemps. Cet état inflammatoire persistant est-il lié à la persistance du virus lui-même ? Ou à l’hypothèse d’un orage inflammatoire du système immunitaire qui a du mal à se calmer ? 

C’est l’une des possibilités. Chez certains de ces malades, nous nous posons donc la question de savoir s’il faut réprimer cette inflammation déraisonnée alors que nous sommes dans des délais où le patient aurait normalement déjà dû guérir de son virus.

DR MALLET : Réprimer, c’est-à-dire ?

PR PAUL LEGENDRE : Les malades testés dans notre service ont en fait des marqueurs de l’inflammation (interleukine 6, la CRP) qui font monter la fièvre. Ces marqueurs sont beaucoup plus élevés que la norme des autres patients ou que lors d’une infection normale. 

Cela a poussé certains essais cliniques dont l’un qui a débuté sur Cochin – avant la crise – qui s’appelle Corimmuno, où nous donnons des médicaments inhibiteurs de l'IL 6 pour bloquer cette voie. Il semble que cela améliore les malades. Ce n’est encore qu’une impression et nous aurons les résultats plus tard. 

Toutefois, c’est ce qui a déjà été montré en réanimation en Italie et par des équipes comme celles de Bichat.

Nous avons l’impression que des corticoïdes, mais donnés tardivement – pas précocement dans l’infection – pourraient avoir une efficacité dans le cas de ces états inflammatoires. Ils limiteraient à la fois l’inflammation et donc la fièvre, en améliorant la tolérance au virus, l’inflammation au niveau pulmonaire et en limitant le risque de thrombose qui est secondaire à cet état inflammatoire.

DR MALLET : Pour l’instant il s’agit donc d’une piste de recherche. Vous ne pouvez pas encore le recommander ?

PR PAUL LEGENDRE : C’est une piste de recherche. Cela se fait uniquement dans le cadre d’essais mais ce sont des petits signaux qui font penser que, à l’instar de certaines autres maladies infectieuses (la pneumocystose chez des patients avec le VIH très immunodéprimés, la tuberculose ou les méningites à pneumocoque), l’ajout d’un traitement immunomodulateur comme les corticoïdes pourrait permettre de limiter cette inflammation. Car celle-ci finit par faire plus de dégâts que l’infection elle-même.

Dans le cas de votre patient, il semble ambulatoire et sans signe de gravité. Il n’y a donc probablement pas de bénéfice à lui rajouter un traitement immunomodulateur. Nous avons plutôt envie d’attendre qu’il guérisse de sa fièvre, surtout s’il la tolère bien. Néanmoins, il faut s’assurer de l’absence de surinfection, d’embolie ou de diagnostic différentiel.

DR MALLET : Cela vous semble justifié de faire un scanner pour rechercher une éventuelle embolie pulmonaire ou des signes de progression ?

PR PAUL LEGENDRE : Pour nos malades hospitalisés qui sont exactement dans cette configuration-là, c’est ce que nous avons fait. Il est donc raisonnable de l’envisager.

DR MALLET : Avec les contraintes propres à la contamination des services, il faut faire cependant très attention pour le circuit COVID car ce patient est encore contagieux.

PR PAUL LEGENDRE : Oui, la possibilité pour nos patients COVID+ de faire des examens en ambulatoire est une vraie problématique. Cela nécessite de prévenir le service ou le centre de radiologie qui va l’accueillir pour qu’il puisse prendre toutes les précautions nécessaires. 

Mais il est important aussi qu’on puisse appuyer sur un suivi ambulatoire avec la plateforme COVIDOM. C’est-à-dire avec l’ensemble du réseau de médecins généralistes qui travaillent beaucoup et représentent un maillon très important pour soulager le secteur hospitalier. Il faut le souligner.

Nous donnons par ailleurs nos avis à ces structures très efficaces en ville qui répondent elles-mêmes à des patients inquiets à la maison. 

DR MALLET : En effet, nous avons bien vu que la collaboration ville-hôpital était très importante pour le COVID.

DR MALLET : Votre message pour ce cas clinique ? 

PR PAUL LEGENDRE : Il faut penser à l’embolie pulmonaire et la thrombose. Ce sont des patients extrêmement inflammatoires. Tout patient qui a un COVID a un risque de faire une thrombose et il ne faut donc pas du tout la négliger.

DR MALLET : D’accord. Nous retenons que vous aviez déjà pu observer ces états d’inflammation et des personnes qui restent fébriles très longtemps même sans embolie pulmonaire qui finissent par aller mieux.

PR PAUL LEGENDRE : Même s’ils restent inflammatoires et fébriles, s’ils dépassent les 15-16 jours sans manque d’oxygène et sans détresse respiratoire, il n’y a pas de raison qu’ils se dégradent sur ce mode. 

Mais il faut rester très prudents car nous n’avons pas encore une expérience très importante de ce virus. Ce patient semble avoir une évolution plutôt favorable et, a priori, la fièvre va finir par s’espacer.

DR MALLET : Une dernière question avant de clore ce cas clinique. Pour cet homme de 49 ans, inflammatoire à 14-15 jours et qui est à la maison en ambulatoire, y a-t-il une indication pour une cure d’anticoagulation préventive ? 

PR PAUL LEGENDRE : À l’hôpital, la cure préventive est pour tout le monde. Elle n’a pas été recommandée en ambulatoire pour le moment. 

Cela dit, si votre patient vous dit qu’il est très altéré, qu’il ne bouge pas de son lit parce qu’il est très asthénique, il serait nécessaire de l’anticoaguler préventivement avec un Lovenox 0,4 si la fonction rénale le permet. 

Il n’y a pas de recommandation mais une indication à le faire si votre patient ne se lève pas du lit pendant plusieurs jours comme des malades nous l’ont décrit.

Par contre, s’il est asthénique mais qu’il va au moins au fauteuil plus de 4h dans la journée, qu’il se lève pour aller aux toilettes et qu’il se fait à manger, il n’y a pas de raison de l’anticoaguler de manière préventive.

DR MALLET : Merci beaucoup pour ces messages. Nous vous souhaitons bon courage et nous n’hésiterons à vous rappeler pour prendre la température dans vos services.

PR PAUL LEGENDRE : Merci beaucoup.