Patient de 43 ans diabétique de type 2 sans insuline

Le 31 décembre 2019, la Chine signalait à l’OMS des cas de pneumonies chez des personnes s’étant rendu au marché de fruits de mer de Wuhan. Une semaine plus tard, les autorités sanitaires rapportaient une association entre ces cas de pneumonie et un coronavirus similaire au virus responsable du Sras qui avait sévi entre 2002 et 2003. Nous l’appelons aujourd’hui COVID-19 ou sars-cov 2. 

Deux mois plus tard, le directeur général de l’OMS déclarait l’état de pandémie au COVID-19. Si l’infection par le COVID est plus souvent bénigne, elle peut progresser vers une insuffisance respiratoire aiguë, le plus souvent chez les personnes âgées ou souffrant de maladies chroniques. 

Nous sommes dans une ère nouvelle et c’est pour cette raison que nous lançons Radio Cochin, des séquences courtes pour des soignants de ville : médecins, infirmières et infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes. 

Je suis Docteur Vincent Mallet, médecin à Cochin, Professeur des Universités de Paris et je m’entretiens avec le Professeur Étienne Larger, Chef du Service de Diabétologie de l’hôpital Cochin.

DR MALLET : Pouvez-vous nous expliquer la situation dans votre service ?

PR ETIENNE LARGER : Notre fonctionnement est considérablement modifié aujourd’hui. Nous avons seulement gardé le secteur d’hospitalisation conventionnel qui est important pour la prise en charge de toutes des décompensations de diabète et les problèmes de pieds. Nous avons fermé l’hôpital de semaine et de jour. 

Nous gardons les consultations mais nous les faisons toutes par téléphone avec les patients que nous connaissons. Nous ne faisons plus de consultations de première fois, en attendant de pouvoir revoir les patients directement. 

Enfin, nous avons mis en place une unité d’action rapide qui permet de recevoir du jour au lendemain des patients en décompensations glycémiques qui ont besoin de modifications thérapeutiques substantielles. 

Bien entendu, nous prenons toujours un certain nombre de patients urgents comme les diabètes gestationnels. Nous avons une équipe mobile avec une infirmière, une diététicienne et un médecin senior qui sont capables de débuter l’insulinothérapie en ambulatoire pour tous ces patients.

DR MALLET : Vous n’avez donc pas encore d’unité dédiée COVID + ? Comment prenez-vous en charge un patient diabétique avec une infection par le COVID ? 

PR ETIENNE LARGER : Nous sommes dans un bâtiment en dehors du cœur de l’hôpital donc il a été décidé que notre bâtiment resterait totalement en dehors de la prise en charge des patients COVID+. 

Les patients diabétiques infectés par le COVID qui auraient été hospitalisés seront donc vus par l’unité mobile que nous avons créée. Celle-ci se déplacera dans les services où sont pris en charge ces patients pour ajuster leurs traitements par insuline.

DR MALLET : Donc tout est organisé pour gérer les patients diabétiques avec une sanctuarisation des patients COVID.

DR MALLET : Voici maintenant la question d’un médecin généraliste à Chatou dans les Yvelines.

Je vois un patient de 43 ans qui tousse, a de la fièvre et qui a le nez qui coule depuis 3 jours. Ce patient est suivi pour un diabète de type 2 sans insuline. 

Compte tenu du contexte, je suspecte une infection par le COVID-19 et j’ai entendu dire que cette infection était parfois plus grave chez les patients diabétiques. Qu’en pensez-vous et que me conseillez-vous ?

PR ETIENNE LARGER : L’affaire est compliquée : certaines choses sont évidentes et d’autres moins.

Les premiers rapports venus de Chine ont clairement indiqué que les diabétiques, les sujets hypertendus et les sujets obèses faisaient particulièrement partie des groupes à haut risque d’évolution vers des formes sévères ou de décès par le COVID. Ce sont des données maintenant parfaitement établies qui ont été observées dans tous les centres en Chine. 

Aujourd’hui, nous avons quelques sources d’incertitude. Il y a encore des travaux non-publiés qui laissent penser que le diabète lui-même n’est peut-être pas la source de cette sévérité ou mortalité accrue, mais seulement la marque d’un ensemble de cofacteurs précipitant la morbidité. 

Néanmoins, ce sont là encore des données fragiles et spéculatives et je crois qu’il faut considérer que le diabète est en lui-même un facteur de gravité dans le COVID.

A-t-on des éléments pour penser quelques mécanismes qui pourraient lier le diabète et la sévérité des formes ? Oui, il y a des données parfaitement établies qui indiquent que toutes les cellules du système immunitaire - les polynucléaires neutrophiles et toutes les autres cellules - ont un fonctionnement altéré en présence d’une hyperglycémie. 

Il me semble que ce qui est la règle dans toutes les prises en charge de patients diabétiques infectés est particulièrement important dans cette situation d’évolution suraiguë d’une pathologie infectieuse. En tout cas, nous ne pouvons pas prendre le risque d’une perte de chances en ne contrôlant pas la glycémie. 

Selon moi, chez un patient suspect d’infection par le COVID, il est donc impératif de mettre en œuvre tous les moyens pour contrôler l’hyperglycémie et essayer d’atteindre des niveaux qui permettent au système immunitaire d’avoir un fonctionnement strictement normal.

DR MALLET : D’accord. Pour reprendre, les patients avec un diabète sont donc, dans l’état de la science, à risque de complications. 

Le patient diabétique que j’ai examiné et qui suspecte une infection par le COVID doit-il donc être adressé à l’hôpital ? 

PR ETIENNE LARGER : Si ce patient est en capacité de se prendre en charge et de contrôler lui-même l’hyperglycémie, ce n’est pas nécessaire. S’il a reçu les outils, les raisonnements et l’éducation lui permettant de contrôler lui-même ses glycémies en ajustant ses doses de médicaments et d’insuline, il n’y a en effet aucune raison de l’envoyer à l’hôpital. 

Il faut lui donner les conseils d’augmenter la surveillance de la glycémie et de boire abondamment pour éviter toute déshydratation et il faut vérifier qu’il a les outils pour contrôler lui-même ses glycémies, avec votre aide bien sûr.

DR MALLET : Le diabète en lui-même n’indique donc pas un adressage systématique aux urgences. Je reste sur les critères de sévérité dont on m’a fait part, c’est-à-dire la fréquence respiratoire, la désaturation et le mal à respirer. 

En revanche, je fais très attention à la décompensation de son diabète en renforçant les contrôles glycémiques et en le faisant boire pour éviter qu’il progresse vers une acidocétose ou un coma hyperosmolaire.

PR ETIENNE LARGER : Oui, il faut rester dans les conseils que nous donnons à tous les diabétiques à l’occasion d’infections intercurrentes. 

En tout cas ici, nous avons intérêt à agir vite. Nous avons tous entendu parler du virage parfois ultra violent au 5ème jour dans cette infection. Il faut donc, à tout moment, être paré à pouvoir contrôler, pour limiter tous les risques au cas où ce virage violent vers une forme sévère se produit. 

DR MALLET : C’est extrêmement clair. Dans un deuxième temps vous disiez qu’en raison de l’hyperglycémie les patients diabétiques sont à risque de progression des infections. Je dois donc revoir ce patient très régulièrement ou au moins l’appeler.

PR ETIENNE LARGER : Oui. Je crois qu’il faut s’organiser pour être en contact très rapide avec lui. Afin qu’il puisse communiquer ses résultats de glycémie et que vous puissiez décider ensemble des ajustements thérapeutiques nécessaires pour atteindre les objectifs fixés. 

Même chez des patients un peu fragiles, il faut essayer de viser non pas 3 ou 2 grammes, mais plutôt de maintenir toutes les glycémies à jeun et postprandiales en dessous de 1 ou 1,5 grammes. C’est un objectif sûrement ambitieux mais je pense que c’est l’objectif nécessaire pour un fonctionnement optimal du système immunitaire.

DR MALLET : C’est très clair. Voulez-vous insister sur un ou deux points pour nos collègues ?

PR ETIENNE LARGER : Il faut se rappeler que le premier signe d’évolution vers une cétose ou une acidocétose sont les troubles digestifs. Les premiers signes de la présence de corps cétoniques sont les nausées, les vomissements et les malaises abdominaux. 

La plus grande erreur que nous pourrions commettre chez un patient diabétique qui se plaint de signes digestifs et qui a des nausées, une anorexie ou des vomissements, est d’arrêter l’insuline. C’est la dernière des choses à faire.

En revanche, la première des choses à faire est de vérifier la glycémie. Si elle est haute dans un contexte fébrile avec des signes digestifs, il faut impérativement et tout de suite – sans attendre ne serait-ce que 2 ou 3 jours – rechercher la présence de corps cétoniques sur des bandelettes urinaires Keto-Diastix. Souvent, les patients oublient qu’ils en ont. Il faut donc très vite pouvoir leur en fournir pour rechercher l’acétone. S’il y en a, nous rentrons dans des schémas thérapeutiques plus compliqués. 

Un certain nombre de patients ont l’éducation pour gérer un épisode de cétose mais aucun n’a l’éducation pour gérer une acidocétose débutante. Par ailleurs, les patients oublient souvent les bandelettes urinaires parce qu’ils ont rarement l’occasion de les utiliser. Il faut donc leur rappeler qu’en cas de signes digestifs et glycémies élevés, il faut rechercher l’acétone.

DR MALLET : C’est très clair et nous voyons que vous êtes bien organisés. Nous vous remercions encore et nous ne manquerons pas de vous rappeler pour prendre des nouvelles.